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Ato Original
Jornal Oficial da República Portuguesa
Decreto-Lei n.º 352/2007, de 23 de outubro
Em vigor
Emitente:
Informação da publicação
SUMÁRIO
Aprova a nova Tabela Nacional de Incapacidades por Acidentes de Trabalho e Doenças Profissionais, revogando o Decreto-Lei n.º 341/93, de 30 de Setembro, e aprova a Tabela Indicativa para a Avaliação da Incapacidade em Direito Civil
TEXTO
Decreto-Lei n.º 352/2007
de 23 de Outubro
A avaliação médico-legal do dano corporal, isto é, de alterações na integridade psico-física, constitui matéria de particular importância, mas também de assinalável complexidade. Complexidade que decorre de factores diversos, designadamente da dificuldade que pode existir na interpretação de sequelas, da subjectividade que envolve alguns dos danos a avaliar, da óbvia impossibilidade de submeter os sinistrados a determinados exames complementares, de inevitáveis reacções psicológicas aos traumatismos, de situação de simulação ou dissimulação, entre outros. Complexidade que resulta também da circunstância de serem necessariamente diferentes os parâmetros de dano a avaliar consoante o domínio do direito em que essa avaliação se processa, face aos distintos princípios jurídicos que os caracterizam. Assim sucede nomeadamente em termos das incapacidades a avaliar e valorizar. No direito laboral, por exemplo, está em causa a avaliação da incapacidade de trabalho resultante de acidente de trabalho ou doença profissional que determina perda da capacidade de ganho, enquanto que no âmbito do direito civil, e face ao princípio da reparação integral do dano nele vigente, se deve valorizar percentualmente a incapacidade permanente em geral, isto é, a incapacidade para os actos e gestos correntes do dia-a-dia, assinalando depois e suplementarmente o seu reflexo em termos da actividade profissional específica do examinando.
Não obstante a diversidade de realidades apontada e a consequente necessidade de adequar a elas a avaliação dos diversos tipos das incapacidades em causa, consoante a sua natureza e a resposta particular que reclamam, a protecção jurídico-laboral reforçada dos sinistrados ou doentes é um princípio básico, do qual não se pode abdicar, em defesa dos mais elementares direitos dos trabalhadores.
Na realidade, tal princípio justifica por si só, quer a manutenção de um instrumento próprio de avaliação das incapacidades geradas no específico domínio das relações do trabalho, quer ainda a sua constante evolução e actualização, por forma a abranger todas as situações em que, do exercício da actividade laboral, ou por causa dele, resultem significativos prejuízos para os trabalhadores, designadamente os que afectam a sua capacidade para continuar a desempenhar, de forma normal, a actividade profissional e, consequentemente, a capacidade de ganho daí decorrente.
O que se torna hoje de todo inaceitável é que seja a Tabela Nacional de Incapacidades por Acidentes de Trabalho e Doenças Profissionais (TNI), aprovada pelo Decreto-Lei n.º 341/93, de 30 de Setembro, utilizada não apenas no contexto das situações especificamente referidas à avaliação de incapacidade laboral, para a qual foi efectivamente perspectivada, mas também por vezes, e incorrectamente, como tabela de referência noutros domínios do direito em que a avaliação de incapacidades se pode suscitar, para colmatar a ausência de regulamentação específica que lhes seja directamente aplicável. Trata-se de situação que urge corrigir pelos erros periciais que implica, que conduz a avaliações destituídas do rigor que as deve caracterizar, e potencialmente geradora de significativas injustiças.
Por isso mesmo opta o presente decreto-lei pela publicação de duas tabelas de avaliação de incapacidades, uma destinada a proteger os trabalhadores no domínio particular da sua actividade como tal, isto é, no âmbito do direito laboral, e outra direccionada para a reparação do dano em direito civil.
Para realizar este duplo objectivo, optar-se-á pela publicação, como anexo i, da revisão e actualização da Tabela Nacional de Incapacidades por Acidentes de Trabalho e Doenças Profissionais já referida, a qual decorreu nos últimos seis anos, fruto de ininterruptos trabalhos realizados por parte de uma comissão permanente que foi criada pela Portaria n.º 1036/2001, de 23 de Agosto, e que integrou representantes de diversos ministérios, de organismos e serviços públicos, da Associação Portuguesa de Seguros, dos tribunais do trabalho, da Associação Nacional dos Deficientes Sinistrados do Trabalho, da Sociedade Portuguesa de Medicina do Trabalho, das associações patronais e das associações sindicais com assento na Comissão Permanente de Concertação Social, e do Conselho Nacional para a Reabilitação e Integração das Pessoas com Deficiência.
Com tal publicação são ajustadas as percentagens de incapacidade aplicáveis em determinadas patologias, como resultado de um trabalho técnico-científico preciso e sério, levado a cabo em obediência não apenas à dinâmica do panorama médico-legal nacional, mas também por recurso ao cotejo com o preconizado em várias tabelas europeias, nomeadamente a francesa.
A pesquisa e o estudo que conduziram à actual revisão jamais perderam de vista os valores da justiça, igualdade, proporcionalidade e boa-fé, nem descuraram também o pressuposto da humanização de um processo de avaliação das incapacidades que sempre deve ter em conta que o dano laboral sofrido atinge a pessoa, para além da sua capacidade de ganho.
A precisão e seriedade do trabalho desenvolvido, assente nos valores e pressupostos referenciados, são, para além do mais, garantidos pela própria composição da comissão permanente criada e pela forma como todos os seus elementos assumiram, nos longos e complexos trabalhos desenvolvidos, a co-autoria do processo de revisão.
Em segundo lugar, como anexo ii, o presente decreto-lei introduz na legislação nacional uma Tabela Nacional para Avaliação de Incapacidades Permanentes em Direito Civil, que visa a criação de um instrumento adequado de avaliação neste domínio específico do direito, consubstanciado na aplicação de uma tabela médica com valor indicativo, destinada à avaliação e pontuação das incapacidades resultantes de alterações na integridade psico-física.
Esta segunda tabela que ora se institui insere-se numa progressiva autonomização da avaliação do dano corporal em direito civil que vem tendo lugar nas legislações de diversos países, as quais, identificando esses danos, os avaliam e pontuam por recurso a tabelas próprias, a exemplo, aliás, do que acontece com a própria União Europeia, no seio da qual entrou recentemente em vigor uma tabela europeia intitulada «Guide barème europeén d'evaluation dês atteintes à l'intégrité physique e psychique». Nesta encontram-se vertidas as grandes incapacidades, estabelecem-se as taxas para as sequelas referentes aos diferentes sistemas, aparelhos e órgãos e respectivas funções e avaliam-se as situações não descritas por comparação com as situações clínicas descritas e quantificadas.
Fortemente inspirada nesta tabela europeia, mas também fruto da elevada capacidade científica e técnica do Instituto de Medicina Legal, que a co-redigiu, esta nova Tabela Nacional para o direito civil destina-se a ser utilizada exclusivamente por médicos especialistas em medicina legal ou por especialistas médicos de outras áreas com específica competência na avaliação do dano corporal, ou seja por peritos conhecedores dos princípios da avaliação médico-legal no âmbito do direito civil e das respectivas regras, desde os problemas decorrentes de um eventual estado anterior, à problemática das sequelas múltiplas, constituindo assim um elemento auxiliar que se reputa de grande utilidade prática para a uniformização de critérios e procedimentos.
De acordo com esta nova tabela, a avaliação da incapacidade basear-se-á em observações médicas precisas e especializadas, dotadas do necessário senso clínico e de uma perspectiva global e integrada, fazendo jus à merecida reputação que Portugal tem tido na avaliação do dano corporal.
Com a adopção desta nova tabela visa-se igualmente uma maior precisão jurídica e a salvaguarda da garantia de igualdade dos cidadãos perante a lei, no respeito do princípio de que devem ter avaliação idêntica as sequelas que, sendo idênticas, se repercutem de forma similar nas actividades da vida diária.
Dado que a reparação do dano corporal se traduz em regra na fixação de uma indemnização, em virtude da impossibilidade material da plena restituição ao estado anterior, a instituição desta nova tabela constitui um importante passo com vista à definição normativa e metodológica para avaliação do dano no domínio da responsabilidade civil, visando simplificar e dar maior celeridade à fixação do valor das indemnizações, nomeadamente no âmbito do seguro de responsabilidade civil automóvel.
A propósito de ambas as tabelas, refira-se, ainda, que visando um constante acompanhamento da sua correcta interpretação e aplicação e também a sua periódica revisão e actualização no sentido de nos aproximarmos, gradualmente, de uma tabela cada vez mais abrangente do ponto de vista da avaliação da pessoa segundo os parâmetros da Classificação Internacional da Funcionalidade da responsabilidade da Organização Mundial de Saúde e de acordo com a vontade do governo manifesta no Plano de Acção para a Integração das Pessoas com Deficiências ou Incapacidade, serão criadas comissões encarregues destas tarefas, à semelhança aliás do que já existia relativamente à Tabela Nacional de Incapacidades por Acidentes de Trabalho e Doenças Profissionais.
Foi ouvido o Instituto dos Seguros de Portugual, I. P., e solicitada a audição da Ordem dos Médicos.
Assim:
Nos termos da alínea a) do n.º 1 do artigo 198.º da Constituição, o Governo decreta o seguinte:
Artigo 1.º
Objecto
São aprovadas a Tabela Nacional de Incapacidades por Acidentes de Trabalho e Doenças Profissionais e a Tabela Nacional para Avaliação de Incapacidades Permanentes em Direito Civil, constantes respectivamente dos anexos i e ii ao presente decreto-lei e que dele fazem parte integrante.
Artigo 2.º
Âmbito
1 - A incapacidade do sinistrado ou doente no âmbito do direito do trabalho e a incapacidade permanente do lesado no domínio do direito civil são calculadas respectivamente em conformidade com as duas tabelas referidas no artigo anterior, observando-se as instruções gerais e específicas delas constantes.
2 - Na avaliação do sinistrado ou doente é tido em conta o disposto no artigo 41.º do Decreto-Lei n.º 143/99, de 30 de Abril, no artigo 78.º do Decreto-Lei n.º 248/99, de 2 de Julho, e no artigo 38.º do Decreto-Lei n.º 503/99, de 20 de Novembro.
3 - A incapacidade permanente do lesado para efeitos de reparação civil do dano é calculada por médicos especialistas em medicina legal ou por especialistas noutras áreas com competência específica no âmbito da avaliação médico-legal do dano corporal no domínio do direito civil e das respectivas regras, os quais ficam vinculados à exposição dos motivos justificativos dos desvios em relação às pontuações previstas na Tabela Nacional para Avaliação de Incapacidades Permanentes em Direito Civil.
Artigo 3.º
Comissões
1 - Por portaria conjunta dos membros do Governo responsáveis pelas áreas das finanças e da justiça, no que se refere à Tabela Nacional para Avaliação de Incapacidades Permanentes em Direito Civil, e dos membros do Governo responsáveis pelas áreas das finanças, da Administração Pública e do trabalho, no que se refere à Tabela Nacional de Incapacidades por Acidentes de Trabalho e Doenças Profissionais, são constituídas comissões para a interpretação, revisão e actualização das referidas tabelas aprovadas pelo presente decreto-lei.
2 - As portarias referidas no número anterior definem a composição, competências e modo de funcionamento das comissões.
3 - Enquanto não forem constituídas as comissões previstas no presente artigo mantém-se em funcionamento, no âmbito da Tabela Nacional de Incapacidades por Acidentes de Trabalho e Doenças Profissionais, a comissão constituída pela Portaria n.º 1036/2001, de 23 de Agosto, com as competências que lhe são legalmente reconhecidas.
Artigo 4.º
Disposições regulamentares
As portarias referidas no artigo 3.º são aprovadas no prazo de 90 dias após a entrada em vigor do presente decreto-lei.
Artigo 5.º
Norma revogatória
É revogado o Decreto-Lei n.º 341/93, de 30 de Setembro.
Artigo 6.º
Norma de aplicação no tempo
1 - As tabelas aprovadas pelo presente decreto-lei aplicam-se respectivamente:
a) Aos acidentes de trabalho ocorridos após a sua entrada em vigor;
b) Às doenças profissionais diagnosticadas após a sua entrada em vigor, independentemente da data do início do procedimento de avaliação e da data a que os efeitos do diagnóstico se reportam, salvo se ao caso em apreço corresponder legislação mais favorável, na data do início do procedimento;
c) A todas as peritagens de danos corporais efectuadas após a sua entrada em vigor.
2 - Nas revisões dos processos por doença profissional aplica-se a tabela em vigor à data do diagnóstico.
Artigo 7.º
Entrada em vigor
O presente decreto-lei entra em vigor 90 dias após a data da sua publicação.
Visto e aprovado em Conselho de Ministros de 26 de Julho de 2007. - Fernando Teixeira dos Santos - Fernando Teixeira dos Santos - José Manuel Vieira Conde Rodrigues - José António Fonseca Vieira da Silva - António Fernando Correia de Campos.
Promulgado em 27 de Setembro de 2007.
Publique-se.
O Presidente da República, Aníbal Cavaco Silva.
Referendado em 1 de Outubro de 2007.
O Primeiro-Ministro, José Sócrates Carvalho Pinto de Sousa.
ANEXO I
Tabela nacional de incapacidades por acidentes de trabalho ou doenças profissionais
Instruções gerais
1 - A presente Tabela Nacional de Incapacidades (TNI) tem por objectivo fornecer as bases de avaliação do dano corporal ou prejuízo funcional sofrido em consequência de acidente de trabalho ou de doença profissional, com redução da capacidade de ganho.
2 - As sequelas (disfunções), independentemente da causa ou lesão inicial de que resultem danos enquadráveis no âmbito do número anterior, são designados na TNI, em notação numérica, inteira ou subdividida em subnúmeros e alíneas, agrupados em capítulos.
3 - A cada dano corporal ou prejuízo funcional corresponde um coeficiente expresso em percentagem, que traduz a proporção da perda da capacidade de trabalho resultante da disfunção, como sequela final da lesão inicial, sendo a disfunção total, designada como incapacidade permanente absoluta para todo e qualquer trabalho, expressa pela unidade.
4 - Os coeficientes ou intervalos de variação correspondem a percentagens de desvalorização, que constituem o elemento de base para o cálculo da incapacidade a atribuir.
5 - Na determinação do valor da incapacidade a atribuir devem ser observadas as seguintes normas, para além e sem prejuízo das que são específicas de cada capítulo ou número:
a) Os coeficientes de incapacidade previstos são bonificados, até ao limite da unidade, com uma multiplicação pelo factor 1.5, segundo a fórmula:IG + (IG x 0.5), se a vítima não for reconvertível em relação ao posto de trabalho ou tiver 50 anos ou mais quando não tiver beneficiado da aplicação desse factor;
b) A incapacidade é igualmente corrigida, até ao limite da unidade, mediante a multiplicação pelo factor 1.5, quando a lesão implicar alteração visível do aspecto físico (como no caso das dismorfias ou equivalentes) que afecte, de forma relevante, o desempenho do posto de trabalho; não é cumulável com a alínea anterior;
c) Quando a função for substituída, no todo ou em parte, por prótese, ortótese ou outra intervenção conduzida no sentido de diminuir a incapacidade, deve promover-se a revisão da mesma logo que atinja a estabilidade clínica;
d) No caso de lesões múltiplas, o coeficiente global de incapacidade é obtido pela soma dos coeficientes parciais segundo o princípio da capacidade restante, calculando-se o primeiro coeficiente por referência à capacidade do indivíduo anterior ao acidente ou doença profissional e os demais à capacidade restante fazendo-se a dedução sucessiva de coeficiente ou coeficientes já tomados em conta no mesmo cálculo. Sobre a regra prevista nesta alínea prevalece norma especial expressa na presente tabela, propriamente dita;
e) No caso de lesão ou doença anterior aplica-se o n.º 2 do artigo 9.º da Lei n.º 100/97, de 13 de Setembro;
f) As incapacidades que derivem de disfunções ou sequelas não descritas na Tabela são avaliadas pelo coeficiente relativo a disfunção análoga ou equivalente.
5.A - A atribuição de incapacidade absoluta para o trabalho habitual deve ter em conta:
a) A capacidade funcional residual para outra profissão compatível com esta incapacidade atendendo à idade, qualificações profissionais e escolares e a possibilidade, concretamente avaliada, de integração profissional do sinistrado ou doente;
b) A avaliação é feita por junta pluridisciplinar que integra:
b.1) Um médico do Tribunal, um médico representante do sinistrado e um médico representante da entidade legalmente responsável, no caso de acidente de trabalho (AT);
b.2) Um médico do Centro Nacional de Protecção contra os Riscos Profissionais (CNPRP), serviço do Instituto da Segurança Social, I. P., um médico representante do doente e um especialista em Medicina do Trabalho, no caso de doença profissional (DP);
c) O especialista em Medicina do Trabalho, referido na alínea anterior, pode ser substituído por perito médico de outra especialidade sempre que, as condições concretas de cada caso a isso aconselhem e seja determinado pelo CNPRP.
6 - Quando a extensão e gravidade do défice funcional tender para o valor mínimo do intervalo de variação dos coeficientes, os peritos podem fixar o valor de incapacidade global no sentido do máximo, tendo em atenção os seguintes elementos:
a) Estado geral da vítima (capacidades físicas e mentais). - Considerando os factores de ordem geral determinantes do estado de saúde do indivíduo, devem os peritos médicos avaliar se a evolução do estado geral do sinistrado ou doente foi consideravelmente afectada de forma negativa;
b) Natureza das funções exercidas, aptidão e capacidade profissional. - A avaliação deve considerar a importância deste factor, em relação ao posto de trabalho que exercia, e aplicam-se as alíneas a) e b) do n.º 5, conforme os casos;
c) Idade (envelhecimento precoce). - O envelhecimento precoce tem uma ponderação igual à da alínea a) deste número.
7 - Sempre que circunstâncias excepcionais o justifiquem, pode ainda o perito afastar-se dos valores dos coeficientes previstos, inclusive nos valores iguais a 0.00 expondo claramente e fundamentando as razões que a tal o conduzem e indicando o sentido e a medida do desvio em relação ao coeficiente em princípio aplicável à situação concreta em avaliação.
8 - O resultado dos exames é expresso em ficha apropriada, devendo os peritos fundamentar todas as suas conclusões.
9 - As incapacidades temporárias parciais correspondentes ao primeiro exame médico são fixadas pelo menos no dobro do coeficiente previsível numa futura situação de incapacidade permanente, sem ultrapassar o coeficiente 1, e são reduzidas, gradualmente, salvo o caso de recaída ou agravamento imprevisto, confirmado por diagnóstico fundamentado até à alta definitiva com estabilização da situação clínica.
10 - Na determinação da incapacidade global a atribuir devem ser ponderadas as efectivas possibilidades de reabilitação profissional do sinistrado, face às suas aptidões e às suas capacidades restantes.
Para tanto, sempre que seja considerado adequado ou conveniente, podem as partes interessadas ou o Tribunal solicitar parecer às entidades competentes nas áreas do emprego e formação profissional, sobre as efectivas possibilidades de reabilitação do sinistrado.
11 - Sempre que necessário para um diagnóstico diferencial seguro, devem ser utilizados os meios técnicos mais actualizados e adequados a uma avaliação rigorosa do défice funcional ou das sequelas com vista à fixação da incapacidade.
12 - Os sintomas que acompanhem défices funcionais, tais como dor e impotência funcional, para serem valorizáveis, devem ser objectivadas pela contractura muscular, pela diminuição da força, pela hipotrofia, pela pesquisa de reflexos e outros meios complementares de diagnóstico adequados.
13 - A fim de permitir o maior rigor na avaliação das incapacidades resultantes de acidente de trabalho e doença profissional, a garantia dos direitos das vítimas e a apreciação jurisdicional, o processo constituído para esse efeito deve conter obrigatoriamente os seguintes elementos:
a) Inquérito profissional, nomeadamente para efeito de história profissional;
b) Análise do posto de trabalho, com caracterização dos riscos profissionais e sua quantificação, sempre que tecnicamente possível (para concretizar e quantificar o agente causal de AT ou DP);
c) História clínica, com referência obrigatória aos antecedentes médico-cirúrgicos relevantes;
d) Exames complementares de diagnóstico apropriados.
14 - Deve ser avaliada a correlação do défice funcional com o agente causal, nomeadamente em matéria de doenças profissionais, para efeitos do disposto nos n.os 1 e 2 do artigo 27.º da Lei n.º 100/97, de 13 de Setembro;
CAPÍTULO I
Aparelho locomotor
Instruções específicas. - O esqueleto serve de suporte de outras estruturas, órgãos, sistemas ou tecidos, sendo também influenciado por estes, como sucede, por exemplo na hipomobilidade resultante de dismorfias, internas ou externas, com prejuízos funcionais ou estéticos que condicionam a avaliação da capacidade de ganho do homem.
Neste sentido, reveste-se de especial importância a valorização da função, relativamente a um eventual compromisso morfológico.
A perda ou limitação da função da mobilidade osteoarticular que ocorre, por exemplo, no caso das hipotonias ou das degenerescências miopáticas, não envolve, pelo menos de início, a afectação dos segmentos ósseos ou das superfícies articulares.
Daí reconhecer-se o primado do prejuízo funcional relativamente ao compromisso anatómico.
Os diversos coeficientes de incapacidade atribuídos são, sucessivamente, adicionados de acordo com o princípio da capacidade restante tendo, todavia presente que, a incapacidade segmentar de um membro nunca pode ser equiparável à perda total do mesmo.
O estudo da mobilidade e da patologia osteoarticular possui semiologia específica cuja avaliação exige, como requisitos mínimos, um local para execução do exame pericial que permita a observação do sinistrado de pé, em decúbito e durante a marcha.
Como auxiliares da observação pericial, o médico deve dispor, no mínimo, para além de um catre de observação, negatoscópio, fita métrica, régua, goniómetro e dinamómetro.
Na avaliação dos coeficientes de incapacidade a atribuir nunca deve ser esquecido o estudo da potência muscular, universalmente classificada em seis grupos:
0) Não se verifica qualquer contracção muscular;
1) Verifica-se contracção muscular mas esta não anula a acção da gravidade;
2) Verifica-se contracção muscular que anula mas não ultrapassa a força da gravidade (sem movimento possível);
3) A força da contracção muscular já consegue vencer a força da gravidade;
4) A força da contracção muscular já consegue vencer a resistência do médico;
5) Verifica-se força muscular normal.
Aos coeficientes de incapacidade resultante das sequelas osteoarticulares e ligamentares, são adicionados, quando for caso disso, os coeficientes de incapacidade de índole neurológica ou outra, sempre de acordo com o princípio da capacidade restante.
As próteses externas, consoante o seu grau de aperfeiçoamento, pode conduzir a uma diminuição da incapacidade prevista na Tabela, que deve ser quantificada logo que seja atingida a estabilidade clínica [v. Instruções gerais, n.º 5, alínea b)].
1 - Coluna vertebral
1.1 - Entorses, fracturas e luxações:
1.1.1 - Traumatismos raquidianos sem fractura, ou com fracturas consolidadas sem deformação ou com deformação insignificante:
a) Assintomática ... 0,00
b) Apenas com raquialgia residual ... 0,02-0,10
c) Com rigidez por espasmo muscular ou resultante de fixação cirúrgica, de acordo com o número de corpos vertebrais envolvidos e conforme objectivação da dor ... 0,05-0,15
1.1.2 - Fractura de um ou mais corpos vertebrais, consolidada com deformação acentuada:
a) Deformação do eixo raquidiano, apenas com expressão imagiológica ... 0,05-0,10
b) Deformação do eixo raquidiano, detectável no exame clínico e imagiológico ... 0,11-0,20
c) Idem, com colapso grave de um ou mais corpos vertebrais ... 0,21-0,40
1.1.3 - Fracturas dos istmos ou pedículos vertebrais (a graduar conforme as sequelas, de acordo com o n.º 1.1.1).
1.1.4 - Fracturas apofisárias (espinhosas ou transversais):
a) Assintomáticas ... 0,00
b) Consolidadas ou não, com raquialgia residual (de acordo com a objectivação da dor) ... 0,02-0,10
1.1.5 - Subluxações e luxações:
a) Subluxação cervical (a graduar conforme as sequelas, de acordo com os números anteriores)
b) Luxação cervical ... 0,10-0,30
c) Luxações dorsais ou lombares (a graduar conforme as sequelas, de acordo com os números anteriores).
d) Idem, com fracturas (a graduar conforme as sequelas de acordo com o n.º 1.2).
1.1.6 - Sacro e cóccix (v. os n.os 9.2.1 e 9.2.2).
1.2 - Mobilidade da coluna (imobilidade e limitação da mobilidade):
1.2.1 - Imobilidade (anquilose) da coluna cervical. É definida pelo ângulo em que se fixam os seus elementos constituintes nos diversos movimentos que eram possíveis antes da lesão:
1.2.1.1 - Graus de imobilidade no plano sagital (ângulo em que se fixam os elementos). O total da excursão entre flexão máxima e a extensão máxima é de 60º, sendo 30º para a flexão e 30º para a extensão:
Grau I - Ligeiro (a imobilidade verifica-se entre 0º e 10º, na flexão ou na extensão) ... 0,10-0,12
Grau II - Moderado (a imobilidade verifica-se entre 11º e 20º, na flexão ou na extensão) ... 0,13-0,15
Grau III - Grave (a imobilidade verifica-se entre 21º e 30º, na flexão ou na extensão) ... 0,16-0,20
1.2.1.2 - Graus de imobilidade no plano frontal ou inclinação lateral (ângulo em que se fixam os elementos). Da posição neutra até à inclinação lateral máxima decorrem 40º para cada lado:
Grau I - Ligeiro (a imobilidade verifica-se entre 0º e 9º):
a) Imobilidade a 0º ... 0,10
b) Imobilidade entre 1º e 9º ... 0,11-0,12
Grau II - Moderado (a imobilidade verifica-se entre os 10º e 19º):
a) Imobilidade a 10º ... 0,13
b) Imobilidade entre 11 e 19º ... 0,14 -0,15
Grau III - Grave (a imobilidade verifica-se entre os 20º e 40º):
a) Imobilidade a 20º ... 0,16
b) Imobilidade entre 21º e 30º ... 0,17-0,18
c) Imobilidade entre 31º e 40º ... 0,19-0,20
1.2.1.3 - Graus de imobilidade na rotação lateral (ângulo em que se fixam os elementos). O conjunto da excursão máxima - rotação à direita e à esquerda - é de 60º, sendo 30º para cada lado:
Grau I - Ligeiro (a imobilidade verifica-se entre os 0º e 19º):
a) Imobilidade a 0º ... 0,10
b) Imobilidade entre 1º e 9º ... 0,11-0,12
Grau II - Moderado (a imobilidade verifica-se entre os 10º e 19º):
a) Imobilidade a 10º ... 0,13
b) Imobilidade entre 11º e 19º ... 0,14-0,15
Grau III - Grave (a imobilidade verifica-se entre os 20º e 30º):
a) Imobilidade a 20º ... 0,16
b) Imobilidade entre 21º e 30º ... 0,17-0,20
1.2.2 - Limitação da mobilidade (rigidez) da mobilidade da coluna cervical:
1.2.2.1 - No plano sagital, ou seja, na flexão (zona onde a mobilidade é possível):
a) Permite mobilidade até aos 30º ... 0,00
b) Só permite mobilidade até aos 20º ... 0,03-0,05
c) Só permite mobilidade até aos 10º ... 0,06-0,10
1.2.2.2 - No plano sagital, ou seja, na extensão (zona onde a mobilidade é possível):
a) Permite mobilidade até aos 30º ... 0,00;
b) Só permite mobilidade até aos 15º ... 0,03-0,05.
1.2.2.3 - No plano frontal ou seja na inclinação lateral (zona onde a mobilidade é possível):
a) Permite mobilidade até aos 40º ... 0,00
b) Só permite mobilidade até aos 30º ... 0,01-0,02
c) Só permite mobilidade até aos 20º ... 0,03-0,04
d) Só permite mobilidade até aos 10º ... 0,05-0,08
1.2.2.4 - No plano transversal ou seja nas rotações (esquerda ou direita - zona onde a mobilidade é possível):
a) Permite mobilidade até aos 30º ... 0,00;
b) Só permite mobilidade até aos 20º ... 0,01-0,02
c) Só permite mobilidade até aos 10º ... 0,03-0,10
1.2.3 - Imobilidade (anquilose) da coluna dorso-lombar. É definida pelo ângulo em que se fixam os seus elementos constituintes nos diversos movimentos que eram possíveis antes da lesão:
1.2.3.1 - No plano sagital, ou seja, na flexão-extensão (a excursão máxima descreve, no seu conjunto, 120º, efectuando-se a flexão máxima até 90º e a extensão máxima até 30º):
Grau I - Ligeiro (a imobilidade é definida pelo ângulo formado pelos elementos fixados e varia entre 0º e 10º):
a) Bloqueio na flexão ou na extensão a 0º ... 0,10-0,12
b) Bloqueio na flexão entre 1º e 10º ... 0,13-0,14
c) Bloqueio na extensão entre 1º e 10º ... 0,15-0,18
Grau II - Moderado (a imobilidade é definida pelo ângulo formado pelos elementos fixados e varia entre 10º e 30º):
d) Bloqueio na flexão a 10º ... 0,19
e) Bloqueio na extensão a 10º ... 0,20
f) Bloqueio na flexão entre 11º e 20º ... 0,18-0,19
g) Bloqueio na extensão entre 11º e 20º ... 0,19-0,24
h) Bloqueio na flexão entre 21º e 30º ... 0,17-0,18
i) Bloqueio na extensão entre 21º e 30º ... 0,25-0,30
Grau III - Grave (a imobilidade é definida pelo ângulo formado pelos elementos fixados e varia entre 30º e 90º):
j) Bloqueio na flexão entre 31º e 40º ... 0,19-0,20
l) Bloqueio na flexão entre 41º e 50º ... 0,21-0,22
m) Bloqueio na flexão entre 51º e 60º ... 0,23-0,24
n) Bloqueio na flexão entre 61º e 70º ... 0,25-0,26
o) Bloqueio na flexão entre 71º e 80º ... 0,27-0,28
p) Bloqueio na flexão entre 81º e 90º ... 0,29-0,30
1.2.3.2 - No plano frontal ou seja na inclinação lateral (o conjunto da inclinação máxima é de 40º, sendo 20º para a direita e 20º para a esquerda):
Grau I - Ligeira (a imobilidade define-se pelo ângulo formado pelos elementos fixados e varia entre 0º e 10º):
Imobilidade até 10º ... 0,15-0,22
Grau II - Moderada (a imobilidade define-se pelo ângulo formado pelos elementos fixados e varia entre 11º e 19º):
Imobilidade de 11º a 19º ... 0,23-0,29
Grau III - Grave (a imobilidade define-se pela fixação aos 20º de inclinação para a esquerda ou para a direita):
Imobilidade a 20º ... 0,30
1.2.3.3 - No plano transversal, ou seja, nas rotações (o conjunto da excursão para a direita ou para a esquerda é de 60º para os dois lados, sendo 30º para cada um deles):
Grau I - Ligeira (a imobilidade define-se pelo ângulo formado pelos elementos fixados e varia entre 0º e 10º):
Imobilidade até 10º ... 0,15-0,19
Grau II - Moderada (a imobilidade define-se pelo ângulo formado pelos elementos fixados e varia entre 11º e 20º):
Imobilidade de 11º a 20º ... 0,20-0,24
Grau III - Grave (a imobilidade define-se pelo ângulo formado pelos elementos fixados e varia entre 21º e 30º):
Imobilidade de 21º a 30º ... 0,25-0,30
1.2.4 - Limitação (rigidez) da mobilidade da coluna dorso-lombar (não se verifica fixação dos elementos constituintes, mas apenas resistência à mobilidade osteoarticular):
1.2.4.1 - No plano sagital, na flexão (a excursão máxima varia entre 0º e 90º):
Grau I - Ligeira:
a) Permite mobilidade até aos 90º ... 0,00
b) Permite mobilidade até aos 80º (resistência nos últimos 10º) ... 0,01
Grau II - Moderada:
c) Permite mobilidade até aos 70º (resistência nos últimos 20º) ... 0,02
d) Permite mobilidade até aos 60º (resistência nos últimos 30º) ... 0,03
e) Permite mobilidade até aos 50º (resistência nos últimos 40º) ... 0,04
Grau III - Grave:
f) Permite mobilidade até aos 40º (resistência nos últimos 50º) ... 0,05
g) Permite mobilidade até aos 30º (resistência nos últimos 60º) ... 0,06
h) Permite mobilidade até aos 20º (resistência nos últimos 70º) ... 0,07
i) Permite mobilidade até aos 10º (resistência nos últimos 80º) ... 0,08
j) Quase ausência de mobilidade ... 0,12
1.2.4.2 - No plano sagital, na extensão (a excursão máxima varia entre 0º e 30º):
Grau I - Ligeiro - permite mobilidade até aos 30º ... 0,00
Grau II - Moderado - permite mobilidade até aos 20º (resistência nos últimos 10º) ... 0,01
Grau III - Grave - (só permite mobilidade entre os 0º e os 10º):
a) Permite mobilidade até aos 10º (resistência nos últimos 20º) ... 0,02-0,08
b) Quase não permite mobilidade ... 0,12
1.2.4.3- No plano frontal ou inclinação lateral (excursão máxima de 20º para cada lado):
Grau I - Ligeiro - permite mobilidade entre os 0º e os 20º (resistência entre 20º e 30º) ... 0,02-0,04
Grau II - Moderado - permite mobilidade entre 0º e 10º (resistência nos últimos 20º) ... 0,05-0,08
Grau III - Grave - quase imóvel ... 0,09-0,12
1.2.4.4 - No plano transversal ou nas rotações (normal = 30º):
Grau I - Ligeiro (resistência entre 20º e 30º):
a) Mobilidade possível até aos 30º (mobilidade possível mas com alguma resistência) ... 0,00
b) Mobilidade possível até aos 10º (limitação da mobilidade entre 20º e 30º) ... 0,01-0,02
Grau II - Moderado (resistência entre 0º e 20º):
a) Mobilidade possível até aos 20º ... 0,02
b) Limitação da mobilidade entre os 10º e os 20º ... 0,03-0,04
Grau III - Grave (resistência entre os 0º e os 10º):
a) A resistência à mobilidade situa-se entre os 2º e os 10º (imóvel para além dos 10º) ... 0,05-0,08
b) Quase imóvel ... 0,12
Nota. - A avaliação da coluna lombo-sagrada está incluída no conjunto dorso-lombar.
2 - Tórax
Instruções específicas - Nos traumatismo da caixa torácica os elementos determinantes da incapacidade são:
Algias que dificultem a excursão torácica ou impeçam os esforços;
Deformações da parede anterior com repercussões no mediastino;
Alterações da função respiratória;
Eventuais alterações cardiovasculares (funcionais ou orgânicas).
Aos coeficientes de desvalorização referentes às sequelas das lesões da parede torácica são adicionados os resultados das eventuais sequelas respiratórias e cardiovasculares, segundo o princípio da capacidade restante.
As sequelas que não sejam da caixa torácica são valorizadas nos Capítulos VII - Pneumologia e Capítulo VI - Angiocardiologia.
2.1 - Partes moles (com alteração da excursão respiratória):
a) Rotura, desinserção ou hipotrofia do grande ou pequeno peitoral (acrescentar a incapacidade resultante de alteração da função respiratória, se for caso disso) ... 0,02-0,08
b) Rotura ou instabilidade dos músculos intercostais (acrescentar a incapacidade resultante de alteração da função respiratória, se for caso disso) ... 0,00-0,03
2.2 - Fracturas do esterno:
a) Consolidada sem deformação ... 0,00
b) Consolidada com deformação acentuada e francamente dolorosa ... 0,03-0,10
c) Consolidada com alteração da função respiratória ou cardíaca [v. Capítulo VI - Angiocardiologia e Capítulo VII - Pneumologia para quantificação da insuficiência cardíaca ou pulmonar, que é adicionada, segundo o princípio da capacidade restante, aos valores da alínea b)] ...
2.3 - Fractura de uma ou mais costelas:
a) Consolidada sem ou com ligeira deformação ... 0,00-0,01
b) Pseudartrose de uma ou mais costelas (a graduar de acordo com a dor residual) ... 0,02-0,10
c) Grave deformação ou instabilidade da parede torácica (para as sequelas da função respiratória, v. Capítulo VII - Pneumologia, a adicionar de acordo com o princípio da capacidade restante) ... 0,05-0,15.
Nota. - Independentemente do número de costelas fracturadas, interessa, para a desvalorização, a alteração funcional residual.
2.4 - Luxações condroesternais ou costovertebrais (a graduar conforme as sequelas, de acordo com o n.º 2.3).
3 - Cintura escapular
4 - Braço
5 - Cotovelo
6 - Antebraço
7 - Punho
8 - Mão
9 - Bacia
9.1 - Partes moles:
9.1.1 - Cicatrizes. - Quando o prejuízo estético sofrido for requisito essencial para o exercício da actividade profissional (v. Capítulo II - Dismorfias).
9.1.2 - Rotura da inserção inferior ou deiscência dos rectos abdominais (hérnias da linha branca - v. Capítulo II - Dismorfias, por analogia, n.º 1.4.6).
9.2 - Esqueleto - cintura pélvica:
Instruções específicas. - A avaliação da patologia sequelar da bacia deve envolver, para além da observação do sinistrado (em supinação vertical e em decúbito), a interpretação dos exames imagiológicos correlacionados tendo em atenção as eventuais possíveis repercussões estático-dinâmicas com reflexos osteoarticulares (a montante e a juzante) e mesmo neurológicos periféricos com implicação directa na marcha.
9.2.1 - Sacro:
a) Disjunção da articulação sacro-ilíaca ... 0,10-0,25
b) Lesões neurológicas periféricas (v. Capítulo III - Neurologia, n.º 6.2).
9.2.2 - Cóccix:
a) Sequelas assintomáticas só reveladas por exame imagiológico ... 0,00
b) Fracturas ou luxações dolorosas que impeçam a permanência na posição de sentado, na posição de cócoras ou que se traduzam na impossibilidade de utilizar o selim de velocípedes ou equiparáveis ... 0,05-0,10
9.2.3 - Ossos ilíacos:
a) Fracturas sem rotura do anel pélvico (fractura por avulsão, parcelar da asa do ilíaco e dos ramos do púbis, quando provoquem dores persistentes) ... 0,05-0,10
b) Fractura ou fractura-luxação como rotura do anel pélvico (fractura vertical dupla, fractura com luxação simultânea da sínfise púbica ou da articulação sacro-ilíaca ou luxação pélvica tipo Malgaigne, etc.), segundo objectivação da sintomatologia dolorosa, o prejuízo na marcha e ou dificuldade no transporte de pesos ... 0,11-0,25
c) Na fractura acetabular com ou sem luxação central, a incapacidade é fixável de acordo com a limitação da mobilidade osteoarticular da articulação coxo-femural (v. «Anca», números 10.2.2 e 10.2.3).
Nota. - Quando qualquer das características das sequelas anteriores interferir gravemente com o desempenho profissional, a incapacidade deve ser corrigida pelo factor de bonificação 1,5.
9.2.4 - Diástase da sínfise púbica:
a) Assintomática ... 0,00
b) Com sintomatologia dolorosa ... 0,05-0,10
9.2.5 - Disjunção ou artropatia crónica pós-traumática da articulação sacro-ilíaca (v. n.º 9.2.1).
10 - Anca
10.1 - Partes moles:
10.1.1 - Hipotrofia dos glúteos (nadegueiros) ... 0,05-0,10
10.2 - Esqueleto (sequelas osteoarticulares):
Instruções específicas. - O estudo da mobilidade osteoarticular da anca efectua-se com o examinando em decúbito dorsal e ventral, devendo dedicar-se particular atenção à cintura pélvica, havendo o cuidado de detectar previamente uma eventual posição viciosa ou evitar a mobilização da pélvis, aspectos que podem falsear os resultados a obter.
Na posição de decúbito dorsal medem-se as amplitudes da flexão, da adução, da abdução e das rotações.
Na posição de decúbito ventral mede-se a amplitude de extensão (ou retropulsão).
Estudo da flexão. - Em decúbito dorsal, com a coxa do lado oposto em flexão completa para eliminar a lordose lombar e pôr em evidência eventual deformidade em flexão. O ponto neutro 0º é o plano do leito de exame e a amplitude de flexão vai até aos 100º, conforme os indivíduos (massas musculares ou adiposas).
Estudo da extensão. - Em decúbito ventral em leito duro horizontal. O membro inferior é elevado, com o joelho em flexão ou extensão, a partir da posição de 0º. A extensão pode ir até 20º/30º.
Estudos das rotações. - Pode ser feita em decúbito ventral (rotações em extensão) ou decúbito dorsal (rotações em extensão e em flexão da anca). A amplitude das rotações é de cerca de 45º para um e outro lado da posição neutra.
Estudo da adução e abdução. - Em decúbito dorsal com membros inferiores estendidos e fazendo ângulo recto com uma linha transversal que passa pelas espinhas ilíacas antero-superiores. A partir desta posição neutra de 0º, a abdução vai, em média, até 45º e a adução até 30º (para estudo desta o examinador deve elevar alguns graus a extremidade oposta para que não haja obstáculo ao movimento).
10.2.1 - Anquilose da articulação coxo-femural:
a) Em posição favorável:
Imobilidade na flexão entre 10º e 30º, na adução-abdução entre 0º e 10º e na rotação externa externa, entre 0º e 15º ... 0,25
b) Em posição viciosa ... 0,26-0,35
Nota. - Os movimentos de abdução e de adução terminam quando se inicia o movimento lateral da bacia, o que se pesquisa através da palpação da espinha ilíaca antero-superior.
10.2.2 - Limitação (rigidez) da mobilidade da articulação coxo-femural.
10.2.2.1 - Na flexão:
a) Mobilidade possível até 10º ... 0,10-0,15
b) Mobilidade possível até 30º ... 0,07-0,09
c) Mobilidade possível até 60º ... 0,04-0,06
d) Mobilidade possível até 90º ... 0,01-0,03
10.2.2.2 - Mobilidade possível na extensão:
a) Mobilidade possível até 10º ... 0,04-0,05
b) Mobilidade possível até 30º ... 0,01-0,03
10.2.2.3 - Na adução:
a) Mobilidade possível até 10º ... 0,06-0,08
b) Mobilidade possível até 20º ... 0,01-0,05
10.2.2.4 - Na abdução:
a) Mobilidade possível até 10º ... 0,07-0,12
b) Mobilidade possível até 20º ... 0,01-0,06
10.2.3 - Pseudartrose do colo do fémur ... 0,50
10.2.4 - Perda de segmentos (ressecção ou amputação):
a) Remoção da cabeça e colo do fémur (operação de Girdlestone) esta incapacidade já engloba o encurtamento do membro ... 0,60
b) Com artroplastia; quando o resultado funcional for bom, a incapacidade é graduada pelo coeficiente inferior; quando houver claudicação da marcha, compromisso dos principais movimentos e eventual dor, a incapacidade é fixada em valores intermédios; quando ocorrerem os défices anteriores e estiver comprometida a actividade profissional, a incapacidade a atribuir tende para o coeficiente máximo ... 0,15-0,45
c) Amputação inter-ilio-abdominal ... 0,70
d) Desarticulação da anca ... 0,65
11 - Coxa
11.1 - Partes moles:
11.1.1 - Hipotrofia da coxa. - (Esta hipotrofia deve ser avaliada comparando o perímetro da coxa lesada e da coxa sã, medidos cerca de 15 cm acima da interlinha articular:
a) Diferença até 2 cm ... 0,00
b) Diferença superior a 2 cm (de acordo com a repercussão ... 0,05-0,20
11.2 - Esqueleto (sequelas osteoarticulares):
11.2.1 - Fracturas:
a) Consolidação em posição viciosa de fractura do colo do fémur (v. números 10.2.2, 10.2.3 e 11.2.3).
b) Consolidação de fractura da diáfise do fémur, em posição viciosa (a incapacidade é atribuída de acordo com a angulação ou rotação, e com a limitação da mobilidade articular) ... 0,10-0,25
c) Idem, com encurtamento e limitação da mobilidade articular (adicionar, conforme os casos, o respectivo coeficiente dos números 10.2.2 e 11.2.3); nalguns casos a limitação da mobilidade articular, que por vezes acompanha as fracturas viciosamente consolidadas da diáfise do fémur, localiza-se no joelho e não na anca (v. n.º 12.2.4).
11.2.2 - Pseudartrose da diáfise do fémur ... 0,30-0,35
11.2.3 - Encurtamento do membro inferior:
a) Inferior a 2 cm ... 0,00
b) Entre 2,1 e 3 cm ... 0,01-0,03
c) Entre 3,1 e 4 cm ... 0,04-0,09
d) Entre 4,1 e 5 cm ... 0,10-0,15
e) Entre 5,1 e 6 cm ... 0,16-0,18
f) Entre 6,1 e 7 cm ... 0,19-0,21
g) Entre 7,1 e 8 cm ... 0,22-0,24
h) Entre 7,1 e 8 cm ... 0,25-0,27
i) Maior que 9 cm ... 0,30
A medição do encurtamento é feita através de exame imagiológico em filme extra-longo, na posição de pé.
11.2.4 - Perda de segmentos (amputação):
a) Amputação subtrocantérica ... 0,65
b) Amputação pelo terço médio ou inferior ... 0,60
Quando a amputação for corrigida por prótese eficaz, os coeficientes de incapacidade a atribuir são reduzidos de acordo com as «Instruções específicas» e gerais.
12 - Joelho
12.1 - Partes moles:
12.1.1 - Cicatrizes do cavado popliteo:
a) Que prejudiquem a extensão da perna [v. limitação da mobilidade articular (n.º 12.2.4) ];
b) Outras cicatrizes da região do joelho (v. Capítulo II - Dismorfias, números 1.4.7 e 1.5).
12.1.2 - Sequelas de lesões ligamentares ou capsulares:
a) Grau ligeiro (laxidão anterior isolada, sem ressalto e ou laxidão posterior isolada bem tolerada ... 0,01-0,05
b) Grau moderado (laxidão anterior isolada com ressalto antero-externo típico e ou laxidão crónica mista periférica e antero-posterior ... 0,06-0,15
c) Grau grave (laxidão crónica grave) ... 0,16-0,20
1.2.1.3 - Sequelas de meniscectomia (parcial ou total):
a) Com sequelas e sintomas articulares ligeiros ... 0,01-0,03
b) Com sequelas e sintomas articulares moderados: dor e hipotrofia muscular superior a 2 cm ... 0,04-0,10
c) Com sequelas e sintomas articulares graves: dor marcada, hipotrofia muscular superior a 4 cm e instabilidade articular (a incapacidade é atribuída pelo coeficiente máximo quando dificultar a marcha e o exercício da actividade profissional) ... 0,11-0,20
12.1.4 - Hidartrose crónica ou de repetição, pós-traumática:
a) Ligeira e sem hipotrofia muscular ... 0,03-0,06
b) Recidivante, com hipotrofia muscular superior a 2 cm ... 0,07-0,15
12.2 - Esqueleto (sequelas osteoarticulares):
12.2.1 - Fracturas da rótula:
a) Com sequelas (artralgias que dificultam a marcha, sem limitação da mobilidade articular ... 0,03-0,10
b) Idem, com limitação da mobilidade articular (adiciona-se à incapacidade da alínea anterior, de acordo com o princípio da capacidade restante, o coeficiente da limitação da mobilidade articular, conforme o n.º 12.2.4).
12.2.2 - Patelectomia total ou parcial:
a) Sem limitação da mobilidade articular (a incapacidade é atribuída de acordo com o grau de insuficiência do quadricípite - v. n.º 11.1.1, e o tipo de patelectomia efectuado) ... 0,05-0,10
b) Com limitação da mobilidade articular (a incapacidade é a soma da alínea anterior, de acordo com o princípio da capacidade restante, com o coeficiente do n.º 12.2.4).
12.2.3 - Instruções específicas:A mobilidade articular do joelho quantifica-se a partir da posição anatómica de repouso (perna no prolongamento da coxa), ou seja, o movimento efectua-se activamente entre os 0º e os 135º, podendo ir até aos 145º na flexão passiva. Pode também verificar-se uma hiper-extensão até aos 10º.
Quando ocorrerem limitações na flexão e na extensão, as incapacidades somam-se segundo o princípio da capacidade restante.
Sendo a extensão o oposto da flexão, varia entre 135º e 0º, mas a faixa importante verifica-se entre 50º e 0º, pois aqui interfere com a marcha.
12.2.3.1 - Anquilose do joelho:
a) Em posição favorável ... 0,25
b) Em posição viciosa ... 0,25
12.2.4 - Limitação (rigidez).
1.2.2.4.1 - Flexão:
a) Mobilidade até 30º ... 0,11-0,15
b) Mobilidade até 60º ... 0,07-0,10
c) Mobilidade até 90º ... 0,04-0,06
d) Mobilidade até 110º ... 0,00-0,03
12.2.5 - Desvio da articulação do joelho (varo ou valgo):
a) Desvio até 10º de angulação ... 0,00
b) Desvio entre 10º a 15º de angulação ... 0,10
c) Desvio de mais de 15º de angulação ... 0,11-0,15
Nota. - Comparar sempre com o lado oposto e considerar o valgismo fisiológico ligado ao sexo (6º a 10º, maior no sexo feminino).
12.3 - Perda de segmentos (amputação ou desarticulação):
a) Artroplastia; quando a endoprótese tiver êxito e o resultado funcional for bom, a incapacidade é graduada pelo coeficiente inferior; quando houver claudicação da marcha, compromisso dos principais movimentos e eventual dor, a incapacidade é fixada em valores intermédios; quando ocorrerem os deficits anteriores e estiver comprometido o exercício da actividade profissional, incapacidade a atribuir tenderá para o coeficiente máximo ... 0,15-0,40
b) Desarticulação unilateral pelo joelho ... 0,60
13 - Perna
13.1 - Partes moles:
a) Hipotrofia dos músculos da perna superior a 2 cm ... 0,05-0,15
b) Rotura do tendão de Aquiles, operada e sem insuficiência funcional ... 0,00
c) Rotura do tendão de Aquiles com insuficiência do tricípite sural (a incapacidade é graduada de acordo com a hipotrofia muscular, a mobilidade do tornozelo e a dificuldade da marcha) ... 0,05-0,20
13.2 - Esqueleto (sequelas osteoarticulares):
13.2.1 - Fracturas:
a) Fractura da tíbia ou da tíbia e perónio, consolidada em posição viciosa com desvio em baioneta (sem angulação e com encurtamento inferior a 2 cm) ... 0,01-0,05
b) Fractura da tíbia ou da tíbia e perónio consolidada em posição viciosa com angulação e com encurtamento inferior a 2 cm ... 0,06-0,10
c) Fractura da tíbia ou da tíbia e perónio consolidada em posição viciosa com angulação e encurtamento superior a 2 cm [à incapacidade da alínea b) adiciona-se, de acordo com o princípio da capacidade restante, a prevista no n.º 11.2.3, por equiparação).
d) Fractura consolidada com bom alinhamento, mas encurtamento superior a 2 cm (v. n.º 11.2.3) ...
e) Fractura da tíbia e perónio, consolidada com bom alinhamento, mas com diminuição da resistência por perda de tecido ósseo ... 0,01-0,03
13.2.2 - Pseudartrose da tíbia ou da tíbia e perónio ... 0,20-0,45
13.2.3 - Perda de segmentos (amputações)
a) Amputação da perna ... 0,60
14 - Tornozelo
14.1 - Partes moles:
14.1.1 - Cicatrizes viciosas:
a) Que limitam a mobilidade articular ou são causa de posição viciosa da articulação ... 0,05-0,10
b) Que sejam quelóides e dificultem o uso de calçado (v. Capítulo II - Dismorfias, n.º 1.3.1, por analogia).
14.2 - Esqueleto (sequelas osteoarticulares).
Nota. - São fundamentalmente dois os movimentos dependentes da articulação tíbio-társica (flexão e extensão), que se devem pesquisar em posição neutra ou posição de repouso que se adquire quando o eixo do pé faz um ângulo de 90º com o eixo da perna:
A flexão vai de 0º a 20º;
A extensão vai de 0º a 40º.
14.2.1.1 - Anquilose na flexão dorsal ou plantar (ângulo em que está bloqueada a articulação):
a) Em posição favorável (compreende uma imobilidade na flexão dorsal a 10º e na flexão plantar até 20º) ... 0,20
b) Em posição desfavorável (imobilidade na flexão dorsal superior a 10º e na flexão plantar superior a 20º) ... 0,30
14.2.2 - Limitação (rigidez) da articulação tibio-társica.
14.2.2.1 - Na flexão:
a) Mobilidade entre 0º e 10º ... 0,04-0,07
b) Mobilidade entre 0º e 18º ... 0,02-0,04
c) Mobilidade entre 0º e 20º ... 0,00
14.2.2.2 - Na extensão:
a) Mobilidade entre 0º e 10º ... 0,10-0,12
b) Mobilidade entre 0º e 20º ... 0,04-0,10
c) Mobilidade entre 0º e 30º ... 0,02-0,04
d) Mobilidade entre 0º e 40º ... 0,00
14.2.3 - Perda de segmentos (amputações ou desarticulações):
Desarticulação pela articulação tibio-társica (tipo Syme) ... 0,40
14.2.4 - Sequelas de entorse do tornozelo (persistência de dores, insuficiência ligamentar, edema crónico) ... 0,02-0,05
15 - Pé
15.1 - Partes moles:
15.1.1 - Cicatrizes viciosas ou quelóides da face plantar do pé que dificultem a marcha ... 0,05-0,20
15.2 - Esqueleto (sequelas osteoarticulares). Nota: Os movimentos de flexão e extensão da articulação tíbio-társica são complementados a nível da articulação sub-astragalina e das articulações inter-társicas pelos movimentos de inversão (supinação) e de eversão (pronação).
A inversão vai dos 0º aos 30º;
A eversão vai dos 0º aos 20º.
15.2.1 - Deformação do pé:
a) Pé plano com depressão moderada da abóbada plantar ... 0,01-0,05
b) Idem, com aluimento completo da abóbada plantar ... 0,06-0,10
c) Pé cavo pós-traumático ou outra deformação grave ... 0,10-0,30
15.2.2 - Anquilose das articulações do pé:
15.2.2.1 - Imobilidade do tarso (subastragaliana ou mediotársica), sem desvio em inversão ou eversão ... 0,08-0,12
15.2.2.2 - Imobilidade das articulações metatarso-falângicas (MF) e inter-falângicas (IF):
a) Do hallux, em boa posição ... 0,01-0,03
b) Idem, em má posição ... 0,04-0,06
c) De qualquer outro dedo, em boa posição ... 0,00
d) Idem, em má posição, prejudicando a marcha ... 0,02
e) Idem, das interfalângicas de qualquer dedo ... 0,00
15.2.2.3 - Anquiloses conjuntas:
15.2.2.3.1 - Na inversão:
a) Imobilidade a 0º ... 0,03
b) Imobilidade entre 1º e 10º ... 0,04-0,10
c) Imobilidade entre 11º e 20º ... 0,11-0,20
d) Imobilidade entre 21º e 30º ... 0,21-0,30
15.2.2.3.2 - Na eversão:
a) Imobilidade a 0º ... 0,03
b) Imobilidade entre 1º e 10º ... 0,04-0,10
c) Imobilidade entre 11º e 20º ... 0,11-0,20
15.2.3 - Limitação da mobilidade das articulações do pé (rigidez):
a) Limitação dolorosa da mobilidade do tarso por artrose pós-traumática ... 0,10-0,15
b) Limitação dolorosa do hallux pós-traumática ... 0,02-0,04
15.2.3.1 - Limitação na inversão:
a) Entre 0º e 10º ... 0,04-0,05
b) Entre 11º e 20º ... 0,02-0,03
c) Entre 21º e 30º ... 0,00-0,01
15.2.3.2 - Limitação na eversão:
a) Entre 0º e 10º ... 0,02-0,03
b) Entre 11º e 20º ... 0,00-0,01
15.2.4 - Perda de segmentos (ressecções ou amputações do pé):
a) Amputações transtársicas (Chopart) ... 0,25
b) Amputação transmetatársica ... 0,16-0,20
c) Astragalectomia ... 0,18
15.2.5 - Perda de dedos e respectivos metatársicos:
a) Primeiro raio do pé ... 0,10-0,12
b) Segundo, terceiro e quarto raios do pé ... 0,04-0,06
c) Quinto raio do pé ... 0,07-0,09
d) Todos os raios (desarticulação de Lisfranc) ... 0,20
e) Perda isolada de um só raio intermédio ... 0,01-0,03
15.2.6 - Perdas no hallux:
a) Da falange distal ... 0,02-0,03
b) Perda das duas falanges ... 0,05-0,07
15.2.7 - Perdas noutro dedo qualquer (qualquer número de falanges) ... 0,00
15.2.8 - Perda de dois dedos:
a) Incluindo o hallux ... 0,07-0,09
b) Excluindo o hallux ... 0,02
15.2.9 - Perda de três dedos:
a) Incluindo o hallux ... 0,10-0,12
b) Excluindo o hallux ... 0,04-0,06
15.3 - Perda de quatro dedos:
a) Incluindo o hallux ... 0,13-0,14
b) Excluindo o hallux ... 0,08
15.3.1 - Perda de todos os dedos ... 0,15
16 - Osteomielites e osteítes crónicas pós-traumáticas:
a) Sequelas com alteração histopatológica de calo ósseo com tradução imagiológica ... 0,05-0,10
b) Fistulizadas ... 0,11-0,20
CAPÍTULO II
Dismorfias
Alterações morfológicas tegumentares ou outras com repercussão funcional e/ou estética.
1 - Cicatrizes
Nestas alterações são incluídas as alterações da superfície corporal resultantes de acidentes ou consequência de acto cirúrgico necessário à cura ou à correcção de lesão preexistente de origem traumática.
De uma maneira geral deve ser privilegiada a função sobre a morfologia, pois que uma cicatriz retráctil, por exemplo, pode dar uma limitação da mobilidade articular e, todavia, a articulação subjacente estar intacta.
Assim, além das cicatrizes ou deformações que já constam noutros capítulos com a incapacidade englobando já a devida à cicatriz e ao défice do aparelho ou sistema subjacente (deformações por adição ou salientes e deformações por subtração ou resultantes de perda de substância), casos há, em que à incapacidade do sistema ou aparelho é de adicionar a devida à cicatriz, conforme chamada em local próprio. Neste caso, a adição faz-se segundo o princípio da capacidade restante.
Os valores máximos de desvalorização são de atribuir quando as cicatrizes forem de alguma forma limitativas do desempenho do posto de trabalho por razões de ordem estética e se o trabalhador não tiver idade ou aptidão para ser reconvertido profissionalmente.
Quando a incapacidade por cicatriz for limitativa do desempenho do trabalho habitual ou equivalente, adiciona-se à incapacidade do aparelho ou sistema subjacente o valor máximo da zona de variação atribuída à cicatriz.
Sempre que a regra contida no parágrafo anterior não conste, de forma expressa, na Tabela e se a incapacidade por cicatriz for acentuadamente limitativa do desempenho do posto de trabalho habitual, a incapacidade total é a resultante das somas pelo princípio da capacidade restante, e se a integridade estética for factor inerente ao desempenho do posto de trabalho que ocupava ou equivalente, beneficiará da correcção pelo factor 1,5.
1.1. - Crânio:
1.1.1 - Cicatriz que produza deformação não corrigível por penteado ... 0,01-0,05
1.1.2 - Calvície total de etiologia pós-traumática, pós cirúrgica ou outra acção iatrogénica ... 0,02-0,10
1.1.3 - Escalpe:
a) Escalpe parcial com superfície cicatricial viciosa ... 0,10-0,30
b) Escalpe total com superfície cicatricial viciosa ... 0,31-0,40
1.1.4 - Afundamento do crânio (v. Capítulo III - Neurologia, n.º 1.2).
1.2 - Face.
1.2.1 - Cicatrizes superficiais, tendo em conta a sua localização, dimensão e aspecto ... 0,01-0,06
1.2.2 - Cicatrizes que atinjam as partes moles profundas:
a) Pálpebras (v. Capítulo V - Oftalmologia, n.º 1.3) ...
b) Nariz, deformação ... 0,05-0,10
c) Lábios (v. Capítulo XV - Estomatologia, n.º 1.1.3).
d) Pavilhões auriculares (v. Capítulo IV - Otorrinolaringologia, n.º 7.1).
1.2.3 - Perda global ocular (v. Capítulo V - Oftalmologia, n.º 1.1).
1.2.4 - Estenose nasal (v. Capítulo IV - Otorrinolaringologia, n.º 1.2.1).
1.2.5 - Perda ou deformação do pavilhão auricular (v. Capítulo IV - Otorrinolaringologia, n.º 7.1).
1.2.6 - Fractura ou perda de dentes (v. Capítulo XV - Estomatologia, n.º 1.2.4.2).
1.3 - Pescoço:
1.3.1 - Cicatriz que produza deformação ligeira ... 0,01-0,05
1.3.2 - Torcicolo por cicatrizes ou por retracção muscular com inclinação lateral ... 0,06-0,015
1.3.3 - Torcicolo por cicatrizes ou por retracção muscular com o queixo sobre o esterno ou sobre o ombro ... 0,16-0,30
1.4 - Tronco.
1.4.1 - Cicatrizes que produzam deformação significativa ... 0,01-0,05
Nota. - Consultar instruções gerais.
1.4.2 - Ablação da glândula mamária na mulher:
a) Unilateral ... 0,05-0,15
b) Bilateral ... 0,16-0,40
Nota - No homem v. n.º 1.4.1.
1.4.3 - Perdas e alterações ósseas da parede da caixa torácica (v. Capítulo I - Aparelho Locomotor, números 2.2, 2.3 e 2.4).
1.4.4 - Deformação ou retracção dos músculos da cintura escapular e torácicos:
a) Com perturbações funcionais num membro superior e na excursão torácica ... 0,10-0,20
b) Com repercussões funcionais nos dois membros superiores e na excursão torácica ... 0,21-0,30
1.4.5 - Rotura, desinserção ou deiscência dos rectos abdominais:
a) Com correcção cirúrgica ... 0,00-0,08
b) Sem correcção cirúrgica ... 0,10-0,30
1.4.6 - Cicatrizes dolorosas objectiváveis pela contractura e alterações da sensibilidade. ... 0,01-0,05
1.5 - Cicatrizes distróficas:
a) Cicatrizes atróficas ou apergaminhadas na face se forem dolorosas ou facilmente ulceráveis ... 0,07-0,16
b) Cicatrizes idem noutras zonas do corpo se forem dolorosas ou facilmente ulceráveis ... 0,02-0,08
c) Cicatrizes atróficas ou apergaminhadas e extensas:
1) Entre 4,5 % e 9 % da superfície corporal ... 0,02-0,08
2) Entre 10 % e 18 % da superfície corporal ... 0,09-0,12
3) Mais de 18 % da superfície corporal ... 0,13-0,16
d) V. Capítulo I - Aparelho Locomotor, n.º 15.1.1; Capítulo IV - Otorrinolaringologia n.º 1.5
2 - Hérnias
Instruções específicas. - Entende-se por hérnia a protusão de uma estrutura anatómica através de abertura ou ponto fraco, congénito ou adquirido, da parede que envolve aquela estrutura.
As hérnias da parede abdominal são as mais frequentes pelo que são abordadas em primeiro lugar.
Os elementos anatómicos e teciduais interessados na patogenia de uma hérnia são:
Os músculos, o tecido conjuntivo, as inserções tendinosas e os ligamentos Cooper, fita-iliopúbica, fascia pectinea, fascia transversalis, etc., são os elementos que constituem as estruturas da parede abdominal;
Os músculos e as suas inserções, que, pela sua tonicidade e contracção, asseguram a contensão parietal e reforçam as zonas fracas (exemplo:mecanismo de cortina na região inguinal);
O peritoneu, que reveste interiormente a cavidade abdominal, demarca zonas anatómicas onde podem ocorrer hérnias:
Fossetas inguinais (externa, média e interna);
Estruturas congénitas que, pela persistência, originam hérnias (exemplo:canal peritoneovaginal).
Na etiopatogenia das hérnias, consideram-se dois tipos de factores:os causais e os agravantes.
I - Nos factores causais apontam-se:
1 - A persistência de formações congénitas peritoneais que não se obliteraram e das quais a mais importante é o canal peritoneovaginal, origem das hérnias oblíquas externas ou indirectas;
2 - O não encerramento do anel umbilical, que explica as hérnias umbilicais dos jovens;
3 - Aceitam-se também hoje como factores causais importantes a degenerescência e as perturbações metabólicas dos tecidos de suporte abdominal, sobretudo do tecido conjuntivo.
Estas alterações estariam na origem das hérnias dos adultos e idosos, em que não existem factores congénitos imputáveis, como se exemplificará adiante;
4 - A rotura muscular também invocada como mecanismo causal só é aceitável no traumatismo directo com lesão musculo-aponevrótica, já que a contracção muscular violenta com rotura só muito excepcionalmente tem sido descrita.
De qualquer modo, esta situação pressupõe um traumatismo e o aparecimento subsequente de hérnia. Neste caso a hérnia manifesta-se com sinais e sintomas que contrastam com o carácter insidioso com que se instalam a maioria das outras hérnias.
II - Como factores agravantes citamos:
1 - Os esforços repetidos mais ou menos intensos:tosse, micção, defecação, etc., que contribuem para as hérnias que surgem nos bronquíticos, prostáticos, obstipados, etc.;
2 - A hipertensão abdominal, que sucede por exemplo na ascite ou gravidez e que é responsável por algumas hérnias umbilicais.
Conjugando os dados acima referidos, podemos admitir o aparecimento de uma hérnia:
a) Quando existe um factor congénito importante que por si só é capaz de a explicar - caso da maioria das hérnias oblíquas externas e das umbilicais;
b) Quando existem alterações metabólicas e degenerativas teciduais que diminuem a resistência e tonicidade parietal, debilitando-a progressivamente. Por exemplo: Adultos com carências várias e doentes desnutridos com doenças crónicas; Idosos;
c) Quando sobrevenham traumatismos provocando lesões teciduais da parede abdominal;
d) Quando existe concorrência de factores causais e agravantes - são os casos de esforços repetidos, não violentos, conjugados com a persistência do canal peritoneovaginal ou com uma oclusão insuficiente do anel umbilical.
Em conclusão, as hérnias da parede abdominal explicam-se por factores causais e agravantes, aqueles essenciais e estes acessórios.
As actividades profissionais, mesmo as que impõem grandes esforços, não podem, por si só, considerar-se causadoras de hérnias. O esforço é desencadeante ou agravante de situações predisponentes. Os acidentes de trabalho apenas podem ser considerados como agravantes de uma situação preexistente, salvo quando ocorre hérnia traumática por traumatismo directo da parede abdominal.
Existem três casos especiais que convémesclarecer:o das eventrações, o das eviscerações e o das diástases musculares.
As eventrações podem aceitar-se como consequência de acidentes por impacto directo quando a cicatriz parietal foi provocada por um acto cirúrgico destinado a tratar uma lesão abdominal causada por esse acidente.
As eviscerações correspondem a feridas da parede abdominal com saída de vísceras e só raramente resultam de acidente de trabalho.
As diástases musculares não devem ser consideradas, já que na sua origem se verificam factores preexistentes, constitucionais ou degenerativos, ou ainda situações de hipertensão abdominal como a gravidez, ascite, etc.
Além das hérnias da parede abdominal externa há também a considerar as hérnias internas. Nestas últimas existem factores congénitos ou adquiridos. Na sua origem os factores congénitos são constituídos por defeitos do diafragma (Bochdaleck, Larrey, etc.), fossetas ou aderências peritoneais, defeitos de posição (fossetas cecais, malposições intestinais).
Os factores adquiridos são em geral imputáveis a bridas peritoneais de intervenções cirúrgicas anteriores ou traumatismos que produziram lacerações (sobretudo nas perdas de continuidade do diafragma).
É evidente que o nexo de causalidade só deve ser considerado quando for possível identificar lesões adquiridas, feridas de intervenções anteriores por acidentes de trabalho (caso das hérnias traumáticas).
2.1 - Hérnias da parede
2.1 - Hérnias parietais abdominais, não corrigíveis cirurgicamente (linha branca, inguinais, crurais) ... 0,20-0,30
2.2 - Hérnias parietais recidivadas (após tratamento cirúrgico):
a) De pequeno volume (até 2 cm de diâmetro) ... 0,15-0,30
b) Volumosas ... 0,31-0,50
2.2 - Eventração:
a) Conforme o volume ... 0,20-0,40
b) Idem, com perturbações acessórias (do trânsito intestinal, da micção, da defecação, da posição bípede, da marcha, etc.) . ... 0,30-0,60
2.3 - Hérnias internas (transdiafragmáticas)
a) Hérnia diafragmática que se mantém após tratamento cirúrgico, sem refluxo ... 0,10-0,20
b) Idem, com refluxo ou queixas por desvio do mediastino ... 0,21-0,30
c) Hérnia diafragmática com esofagite ou úlcera do terço inferior do esófago ... 0,31-0,50
d) Hérnia diafragmática com grande protusão de massa abdominal num dos hemitórax provocando dispneia ou alterações por desvio do mediastino ... 0,51-0,70
CAPÍTULO III
Neurologia e neurocirurgia
Crânio e sistema nervoso
1 - Sequelas de traumatismo da caixa craniana
1.1 - Perda de cabelo, cicatrizes do couro cabeludo (v. Capítulo II - Dismorfias, n.º 1.1.1).
1.2 - Sequelas ósseas:
1.2.1 - Depressão craniana persistente, dependendo da localização (e conforme o grau de depressão da tábua interna):
a) Depressão até 0,5 cm ... 0,00-0,02
b) Depressão de 1 cm ... 0,03-0,05
c) Depressão superior a 1 cm ... 0,06-0,10
1.2.2 - Perda de substância óssea:
a) Até 6 cm2:
Com prótese ... 0,00-0,03
Sem prótese ... 0,04-0,15
b) De 6 a 12 cm2:
Com prótese ... 0,04-0,06
Sem prótese ... 0,07-0,20
c) Com mais de 12 cm2:
Com prótese ... 0,07-0,09
Sem prótese ... 0,10-0,30
Notas:
1 - Incluindo as cicatrizes suprajacentes, excepto em caso de notória deformidade causada pela própria cicatriz, situação em que a mesma deve ser desvalorizada separadamente, seguindo-se o princípio da capacidade restante (v. Capítulo II - Dismorfias, n.º 1.1.1).
2 - As sequelas de trepanação não justificam a atribuição de uma incapacidade, mesmo que haja três ou quatro orifícios de trépano, salvo se existirem cicatrizes dolorosas, situação em que estas deverão ser valorizadas (v. Capítulo II - Dismorfias, n.º 1.1.1 ).
1.2.3 - Sequelas de retalhos ósseos (retalho ósseo cicatrizado):
a) Em boa posição ... 0,00
b) Em má posição ... 0,03-0,10
1.2.4 - Corpos estranhos intracranianos:
a) Sem sintomatologia ... 0,00
b) Com sintomatologia (aplicar os números seguintes, quando for enquadrável).
1.2.5 - Fístula de liquor:
a) Curada, sem complicações endocranianas. ... 0,00
b) Curada, com complicações endocranianas (v. défices funcionais resultantes para desvalorizar pelos respectivos números).
Nota. - Quando houver risco de reactivação do processo por alterações básicas inerentes ao posto de trabalho, a incapcidade permanete parcial (IPP) é corrigida pelo factor 1,5 se o seu desempenho for difícil ou impossível.
2 - Sequelas encefálicas
2.1 - Estado vegetativo persistente ... 1,00
2.2 - A Síndrome pós-traumática (manifestada por cefaleias, sensação de peso na cabeça, instabilidade no equilíbrio, dificuldade de concentração e de associação de ideias, fatigabilidade intelectual, alterações mnésticas, modificações do humor e da maneira de ser habitual, perturbações do sono) (análogo a Capítulo X - Psiquiatria, n.º 3.3, grau I) ... 0,00-0,19
2.3 - Epilepsia.
Nota. - Deve ser avaliada de acordo com a frequência e características das crises, apesar do tratamento regular. As revisões periódicas não devem ocorrer com intervalo superior a cinco anos.
2.3.1 - Epilepsia generalizada:
a) Controlável com tratamento e compatível com vida normal ... 0,10-0,15
b) Não controlável ou dificilmente controlável (necessitando de mudança de posto de trabalho ou precauções especiais), conforme a frequência das crises ... 0,16-0,50
c) Não controlável e tornando impossível a actividade profissional. ... 0,51-0,95
2.3.2 - Epilepsia focal (atender à extensão a importância funcional dos grupos musculares envolvidos):
a) Controlável com terapêutica ... 0,10-0,15
b) Dificilmente controlável com terapêutica ... 0,16-0,40
2.3.3 - Epilepsia psicomotora e pequeno mal:
a) Controlável com tratamento regular ... 0,10-0,15
b) Dificilmente controlável com tratamento regular ... 0,16-0,40
2.4 - Síndrome coreica.
2.5 - Disquinésias e distonias.
2.6 - Síndromes parkinsónicas
Nota. - Dado que só muito excepcionalmente estas situações podem ser consequência de acidente de trabalho ou doença profissional, cabe ao perito médico o estabelecimento do nexo de causalidade, podendo utilizar para orientação, por analogia, outras alíneas desta Tabela (por exemplo «Epilepsias», n.º 2.2.2);
2.7 - Síndrome cerebelosa (ataxia geralmente associada a outras sequelas):
a) Unilateral ou bilateral ligeiro, sem ataxia marcada ... 0,20-0,40
b) Bilateral, com ataxia dos movimentos mas com marcha possível ... 0,41-0,60
c) Global: impossibilidade de marcha e tornando o trabalho ou vida de relação impossível ... 0,61-0,95
2.8 - Disartria (como manifestação isolada e, por isso, não incluída noutras síndromes):
a) Ligeira ... 0,05-0,15
b) Com manifesta dificuldade da comunicação oral ... 0,16-0,30
2.9 - Afasia:
a) Forma minor:perturbações da denominação e da repetição, parafasia. Compreensão conservada ... 0,15-0,30
b) Forma major com jargonofasia, alexia e perturbações da compreensão ... 0,31-0,60
2.10 - A praxia e agnosia ... 0,50-0,60
2.11 - Síndrome talâmica (dor de tipo queimadura permanente):
a) Unilateral, aumentada pelos contactos e emoções ... 0,20-0,40
b) Com impotência funcional de um membro ... 0,41-0,60
2.12 - Défices sensório-motores de origem hemisférica, troncular ou cerebelosa:
2.12.1 - Tetraparésia ou tetraplegia:
a) Tetraparésia: a desvalorização deve ser efectuada tendo em conta os défices similares e em função do grau de autonomia.
b) Tetraplegia completa ... 0,95
2.12.2 - Hemiparésia ou hemiplegia:
2.12.2.1 - Hemiparésia:
2.12.2.2 - Hemiplegia:
2.12.3 - Monoparésia ou monoplegia:
2.12.3.1 - Membro inferior - a desvalorização deve ter em conta a repercussão sobre a função locomotora (v. também Capítulo I - Aparelho Locomotor) ... 0,20- 0,50
2.12.3.2 - Membro superior:
3 - Síndrome cérvico-cefálica
Manifesta-se por vertigem, dor suboccipital, contractura cervical, rectificação da lordose cervical e limitação dolorosa da mobilidade do pescoço:
3.1 - Síndrome cervical isolada ... 0,05-0,15
3.2 - Síndrome cervical associada a síndrome pós-traumática encefálica ... 0,16-0,32
4 - Nervos cranianos
4.1 - I par (olfactivo) - anosmia de origem nervosa ... 0,05-0,15
4.2 - II par (óptico) a desvalorizar por oftalmologia (v. Capítulo V - Oftalmologia, números 2 e 3).
4.3 - III par (óculomotor comum) - a desvalorizar por oftalmologia (v. Capítulo V - Oftalmologia, números 5 e 6).
4.4 - IV par (patético) - a desvalorizar por oftalmologia (v. Capítulo V - Oftalmologia, números 5 e 6).
4.5 - V par (trigémio):
4.5.1 - Parte sensitiva:
a) Anestesia, sem dor, por lesão de um ou mais ramos ... 0,05-0,10
b) Nevralgia unilateral (conforme a intensidade e extensão da dor) ... 0,11-0,29
c) Nevralgia bilateral ... 0,30-0,50
4.5.2 - Parte motora:
a) Lesão unilateral ... 0,05
b) Lesão bilateral ... 0,06-0,20
c) Bilateral com alterações da fonação e mastigação. ... 0,21-0,30
4.6 - VI par (óculomotor externo) - a desvalorizar por oftalmologia (v. Capítulo V - Oftalmologia, números 5 e 6).
4.7 - VII par (facial):
a) Parcial (paresia) ... 0,10-0,20
b) Total (plegia) ... 0,21-0,30
c) Bilateral ... 0,31-0,50
Nota. - As eventuais complicações oftalmológicas devem ser valorizadas separadamente e somadas segundo o princípio da capacidade restante;
4.8 - VIII par (auditivo e vestibular) - a desvalorizar por otorrinolaringologia (v. Capítulo IV - Otorrinolaringologia, números 8 e 9).
4.9 - IX par (glossofaríngeo) - dificuldade de deglutição, elocução e respiração:
a) Unilateral ... 0,08-0,10
b) Bilateral ... 0,11-0,20
c) Com alteração do gosto ... 0,21-0,30
4.10 - X par (pneumogástrico) - funções vegetativas, motoras e sensitivas avaliadas conforme os défices funcionais resultantes:
a) Aparelho digestivo-análogo a grau I (v. Capítulo IX - Gastrenterologia, n.º1.1);
b) Aparelho respiratório (v. Capítulo VII - Pneumologia - Diafragma»);
c) Angiocardiologia - análogo a classe 0 da doença cardíaca;
d) Otorrinolaringologia:
Disfagia - análoga a Capítulo IV - Otorrinolaringologia, n.º 4, alínea b);
Disfonia - análoga a Capítulo IV - Otorrinolaringologia, n.º 5, alínea b);
4.11 - XI par (espinhal) - paralisia do esternocleidomastoideu e do trapézio:
a) Unilateral ... 0,01-0,05
b) Bilateral ... 0,06-0,10
4.12 - XII par (grande-hipoglosso):
a) Unilateral ... 0,01-0,05
b) Bilateral (incapacidade avaliada em função da disartria e das perturbações da mastigação e deglutição (v. números 2.7 e 4.9).
Nota. - Lesões múltiplas. - A incapacidade total é a adição das incapacidades parciais segundo o princípio da capacidade restante.
5 - Lesões medulares ou equivalentes
5.1 - Lesões hemimedulares (síndrome de Brown-Sequard) (análoga ao n.º 2.11.1) :
5.2 - Lesões medulares (com secção anatómica ou alteração funcional, parcial ou total):
5.2.1 - Paraparesia crural:
5.2.1.1 - Com marcha paraparética, com ou sem espasticidade:
a) Sem alteração dos esfíncteres ... 0,20-0,50
b) Com alteração dos esfíncteres ... 0,51-0,70
5.2.1.2 - Paraplegia (força muscular de grau 0 ou 1):
a) Sem alteração dos esfíncteres ... 0,60-0,70
b) Com alteração dos esfíncteres ... 0,71-0,80
5.2.2 - Diparesia ou diplegia braquial (paralisia dos membros superiores conforme grau de força muscular, desteridade ou possibilidade de manipulação) ... 0,20-0,80
Nota. - A IPP total é a soma das IPP parciais pelo princípio da capacidade restante (previstas nos números 2.11.3.2. ou 6.1.1).
5.2.3 - Tetraplegia ou tetraparesia:
5.2.3.1 - Com alguma capacidade funcional (força de grau 4):
a) Sem alterações dos esfíncteres ... 0,20-0,60
b) Com alteração dos esfíncteres ... 0,61-0,90
5.2.3.2 - Sem capacidade funcional (força de grau 0 a 3):
a) Sem alterações dos esfíncteres ... 0,61-0,85
b) Com alteração dos esfíncteres ... 0,91-0,95
5.2.4 - Paralisia isolada de um membro (monoparesia ou monoplegia) (v. n.º 2.11.3).
5.2.5 - Paralisia de vários membros (paralisias assimétricas, triplegia).
Nota. - A incapacidade total é a soma das incapacidades parciais, segundo o princípio da capacidade restante.
5.2.6 - Perturbações esfincterianas e genitais:
a) Obstipação rebelde ... 0,10
b) Incontinência incompleta ... 0,11-0,20
c) Disfunção eréctil ... 0,10-0,35
d) Incontinência ou retenção urinária e fecal ... 0,21-0,45
6 - Sequelas de lesões do sistema nervoso periférico
Instruções específicas. - As taxas de incapacidade que se seguem aplicam-se a paralisias totais e completas.
Em caso de paralisia incompleta ou paresia, a taxa de incapacidade sofre uma diminuição proporcional, de acordo com os graus de força muscular.
Distinguem-se seis graus de força muscular:
Grau 0 - Paralisia completa, ausência de contracção;
Grau 1 - Esforço de contracção visível, mas não produzindo movimento;
Grau 2 - Movimento activo possível, mas não vencendo a força de gravidade;
Grau 3 - Movimento activo possível, vencendo a gravidade;
Grau 4 - Movimento activo vencendo a resistência do observador;
Grau 5 - Força normal.
As incapacidades expressas apresentam uma zona de variação entre mínimas e máximas. Para efeitos de avaliação dos casos concretos, na zona de variação, deve ter-se em conta o esquema proporcional que se segue:
Nota. - As dores e alterações tróficas que acompanham eventualmente as paralisias agravam mais ou menos a impotência e legitimam um aumento da taxa proposta, até um acréscimo de 10 % do défice neurológico (v. n.º 7). Os défices exclusivamente sensitivos:hipostesias, parestesias, disestesias, quando objectiváveis pela clínica ou exames complementares, podem ser considerados como funcionalmente análogos a paresia com força grau 4, devendo portanto ser aplicados os valores mínimos previstos para a paralisia do(s) nervo(s) correspondente(s).
Em caso de lesão simultânea de vários nervos de um mesmo membro, adicionam-se as taxas parciais segundo o princípio da capacidade restante, não se podendo ultrapassar a da paralisia global completa ou de uma desarticulação pela raiz do membro [v. Capítulo I - Aparelho Locomotor», números 3.3.1 ou 10.2.4, alínea c)].
6.2 - Membro inferior:
6.2.1 - Paralisia total do membro inferior (flácida) ... 0,20-0,50
6.2.2 - Nervo grande-ciático ... 0,20-0,50
6.2.3 - Nervo ciático poplíteo externo ... 0,10-0,30
6.2.4 - Nervo ciático poplíteo interno ... 0,10-0,30
6.2.5 - Nervo crural. ... 0,10-0,40
6.2.6 - Nervo obturador ... 0,05-0,15
6.2.7 - Paralisia do membro inferior, com paralisia dos esfíncteres ... 0,35-0,60
6.2.8 - Algodistrofias do membro inferior:
a) Forma menor ... 0,10-0,20
b) Forma grave ... 0,30-0,50
6.2.9 - Paralisia do nervo frénico ... 0,10
7 - Nevralgias e radiculalgias
Persistentes e segundo a localização e a impotência funcional ... 0,10-0,20
8 - Coluna vertebral
As sequelas apresentadas podem ser consideradas isoladamente ou com somatório, segundo o princípio da capacidade restante:
Raquialgias, com limitação dos movimentos por contractura de defesa, sem compromisso radicular (v. Capítulo I - Aparelho Locomotor, n.º 1.1.1);
Compromisso radicular sensitivo (v. n.º 7, «Radiculalgias»);
Défice motor, por analogia com lesões medulares ou dos nervos periféricos, conforme os casos;
Algodistrofias (v. números 6.1.10 ou 6.2.8).
CAPÍTULO IV
Otorrinolaringologia
Instruções específicas:
1 - Surdez profissional é um conceito médico-legal, e não apenas clínico.
2 - As referências subjectivas, tais como ruído ambiente, ambiente ruidoso, poluição sonora e outras equivalentes, são irrelevantes para caracterizar o ruído como traumático para a cóclea; estas referências só dão a noção de incómodo.
3 - As referências a ambiente e local de trabalho só são relevantes para efeitos de prevenção.
4 - Para avaliar, de forma efectiva, a acção do ruído sobre a cóclea, do ponto de vista lesivo, interessa caracterizá-lo como sonotraumático. O ruído do posto de trabalho só é sonotraumático a partir de Leq 87 dB (A).
5 - A avaliação ou medição da pressão sonora do ruído causal no posto de trabalho deve fazer-se a 10 cm do pavilhão auricular do trabalhador problema, nos termos da NP-1733.
6 - Os silêncios ou locais com ruído com nível não traumático permitem a recuperação da audição, sem lesão da cóclea. Nestes casos trata-se de fadiga auditiva, que é reversível sem sequela. Por isso a pressão sonora destes locais deve entrar no cálculo do Leq dB (A), quando o posto de trabalho for móvel, para efeitos de reparação.
7 - O Leq dB (A) automático dos sonómetros não tem interesse para efeitos de reparação, por não ter em conta os silêncios.
No caso particular de postos de trabalho fixos, se o número de colheitas for representativo, o Leq dB (A) obtido por este processo pode ser considerado para efeitos de reparação.
8 - O Leq dB (A) do ruído efectivamente suportado pela cóclea do trabalhador para efeitos de reparação deve ter em conta os níveis mais altos, os mais baixos e os quase silêncios na jornada do trabalho (oito horas). Este Leq dB (A) deve ser calculado com as expressões matemáticas contidas na NP-1733 ou na Directiva 2003/10/CE.
Devem ser feitas, pelo menos, três medições a horas diferentes do dia e em três ou cinco dias diferentes, nomeadamente quando são postos de trabalho móveis, para que os valores colhidos sejam representativos do posto de trabalho para efeitos do cálculo do Leq dB (A).
9 - Nos postos de trabalho adjacentes ao da fonte sonora proceder como no número anterior. Considera-se posto de trabalho adjacente o que se situa até 5 m da fonte sonora.
10 - O ruído com Leq 85 dB (A) é considerado cota de alarme para efeitos de prevenção, no âmbito da higiene e segurança do trabalho e da medicina do trabalho. Só o ruído com Leq 87 dB (A) é lesivo para a cóclea.
A ausência do estudo do ruído nos postos de trabalho e a ausência de medidas de prevenção nos locais e ambientes de trabalho responsabilizam os empregadores por quaisquer danos para os trabalhadores.
O não uso de protectores auriculares pelo trabalhador, quando fornecidos pelo empregador, é considerada atitude dolosa do trabalhador.
11 - Só é considerado lesivo para a cóclea o ruído no posto de trabalho com Leq 87 dB (A), calculados de acordo com o n.º 8 destas instruções e usando as expressões matemáticas contidas na NP-1733 ou na Directiva 2003/10/CE.
12 - Só a exposição mínima de um ano a um ruído com nível traumático calculado conforme o n.º 11 e desde que não se usem protectores auriculares adequados é susceptível de provocar lesão da cóclea para efeitos de caracterização como surdez profissional.
No caso particular de turbinas de avião a jacto o prazo mínimo de exposição para ser lesivo é de três meses.
13 - O chamado escotoma, vale ou entalhe centrado nos 4000 Hz, no traçado audiométrico, como dado isolado, não permite o diagnóstico de trauma sonoro, por não ser patognomónico. Este acidente do traçado pode ocorrer noutras situações que nada têm a ver com o ruído.
14 - O diagnóstico de surdez profissional deve basear-se sempre em três factores:
a) Tempo mínimo de exposição;
b) Ruído com características sonotraumáticas;
c) Imagem de lesão no traçado audiométrico.
15 - O processo clínico (para efeitos de reparação) deve ter, como mínimo, as seguintes peças:
a) Inquérito profissional;
b) Estudo do Leq db (A) do posto de trabalho;
c) História clínica, incluindo o passado otítico e outros correlacionados;
d) Audiograma tonal (CA e CO) e timpanograma.
16 - Ao Leq dB (A) do posto de trabalho deve ser subtraído o coeficiente de abafamento do protector auricular, efectivamente usado pelo trabalhador, para ser obtido o valor verdadeiro da pressão sonora que atinge ou atingiu a cóclea do trabalhador problema.
17 - As lesões, principalmente ao nível do ouvido médio, ou as suas complicações ao nível do ouvido interno por deslocações bruscas de ar ou por grandes alterações da pressão atmosférica, como por exemplo no blast, são irrelevantes para efeitos de caracterizar a surdez como profissional.
Neste caso são de considerar acidente de trabalho por serem consequência de uma alteração súbita da pressão atmosférica ou pelo efeito do sopro e não terem origem sonotraumática.
18 - Nos traçados audiométricos:
a) O simples escotoma centrado nos 4000 Hz não permite o diagnóstico de surdez profissional;
b) O RINNE fechado ou quase fechado não traduz lesão coclear pelo ruído;
c) A simples inclinação do traçado audiométrico sobre as frequências agudas não traduz surdez profissional, antes senescência da cóclea ou lesão de outra origem e, só por si, nunca permite o diagnóstico de surdez profissional.
19 - Existe nexo de causalidade quando estão reunidos e bem caracterizados:
a) O tempo mínimo de exposição efectiva ao ruído;
b) A característica sonotraumática desse mesmo ruído no posto de trabalho, conforme o n.º 11 destas instruções.
Só neste caso o escotoma de 4000 Hz, no traçado audiométrico, pode impor o diagnóstico de surdez profissional, se outra causa não for identificada.
20 - Em certos casos de adultos jovens, a alínea c) do n.º 18, conjugada com o tempo mínimo de exposição e com o ruído bem caracterizado como sonotraumático no posto de trabalho, permite admitir um caso atípico de surdez profissional ou a sobreposição de trauma sonoro a uma situação otítica preexistente.
21 - A forma de calcular a IPP, por hipoacusia, tanto por AT como por DP, precedem as tabelas dos mesmos, como se vê adiante.
A fixação da incapacidade na zona de variação entre o mínimo e o máximo de incapacidade deve ter em conta a idade do trabalhador, a possibilidade de reconversão profissional e o grau de exigência da função diminuída para o desempenho do posto de trabalho.
O limite maior de incapacidade deve ser atribuído aos indivíduos que têm 50 anos ou mais, aos difíceis de reconverter profissionalmente e àqueles cujo posto de trabalho exige a quase integridade da função que está diminuída.
Se a função diminuída for considerada inerente ao desempenho do posto de trabalho ou necessária para a recolocação selectiva, a incapacidade é corrigida pelo factor 1,5.
As cicatrizes ou deformações do pavilhão auricular ou do conduto só são passíveis de atribuição de incapacidade se alterarem a função auditiva ou se forem consideradas prejudiciais ao desempenho do posto de trabalho por razões estéticas.
No segundo caso, a incapacidade é corrigida pelo factor 1,5, desde que a estética ou o visual sejam imprescindíveis ao desempenho do posto de trabalho.
22 - O simples velado dos seios perinasais não permite fazer o diagnóstico de sinusite.
O diagnóstico de sinusite deve basear-se na tríde seguinte:
a) História clínica concordante com passado rinofaríngeo e recolhendo queixas que possam traduzir o estado inflamatório ou infeccioso das cavidades;
b) Exame ORL objectivo, nomeadamente rinoscopia;
c) Exame radiográfico dos seios perinasais.
1 - Nariz
1.1 - Anosmia (v. «Instruções específicas», n.º 21):
a) Parcial, de causa nasal ... 0,01-0,03
b) Total ou quase total, de causa nasal ... 0,04-0,08
1.2 - Perturbação respiratória:
1.2.1 - Por alteração estrutural (deformação ou sinéquia):
a) Até 50 % do calibre da narina ou da fossa nasal ... 0,10-0,20
b) Mais de 50 % até 75 % da narina ou da fossa nasal ... 0,21-0,30
c) Estenose total unilateral da narina ou da fossa nasa ... 0,31-0,35
d) Estenose total bilateral da narina ou da fossa nasal ... 0,36-0,40
1.2.2 - Por edema ou disfunção vascular:
a) Unilateral, até 50 % da permeabilidade ... 0,05-0,08
b) Unilateral, mais de 50 % até 75 % da impermeabilidade ... 0,09-0,10
c) Unilateral, total da impermeabilidade ... 0,11-0,15
d) Bilateral, até 50 % da impermeabilidade ... 0,11-0,15
e) Bilateral, mais de 50 % até 75 % da impermeabilidade ... 0,16-0,18
f) Bilateral, total da impermeabilidade ... 0,19-0,20
1.3 - Perfuração nasal:
a) Perfuração septal simples ... 0,03-0,05
b) Perfuração septal com remoinho ou ruído ... 0,06-0,10
c) Perfuração septal com epistaxe de repetição ... 0,11-0,20
1.4 - Rinites:
1.4.1 - Rinites hipertróficas:
a) Com redução de calibre a 50 % ... 0,05-0,08
b) Com redução do calibre, mais de 50 % até 75 % ... 0,09-0,10
1.4.2 - Rinites destrutivas:
a) Unilateral ... 0,05-0,10
b) Bilateral ... 0,11-0,15
c) Ozena (v. «Instruções específicas», n.º 21) ... 0,16-0,20
1.5 - Pirâmide nasal (estética):
1.5.1 - Cifoses:
a) Pequena a moderada cifose ... 0,01-0,05
b) Cifose pronunciada ... 0,06-0,10
1.5.2 - Escolioses:
a) Escoliose ligeira. ... 0,06-0,10
b) Escoliose pronunciada ... 0,11-0,15
1.5.3 - Cifoescoliose com alteração da fisionomia (v. «Instruções específicas», n.º 21) ... 0,16-0,20
1.5.4 - Perdas da pirâmide:
a) Perda parcial, inferior a 50 % ... 0,01-0,05
b) Perda de mais de 50 % até 75 % ... 0,06-0,15
c) Perda total da pirâmide ... 0,16-0,25
d) Perda total da pirâmide nasal com perda do maxilar superior [v. Capítulo XV - Estomatologia, n.º 1.2.4.1, alínea f) ]. Nos casos das alíneas a), b) e c), acresce o factor estético [v. Capítulo II - Dismorfias, n.º 1.2.2, alínea b)].
Nota. - A incapacidade global resulta do somatório das incapacidades parciais, segundo o princípio da capacidade restante.
1.6 - Rinorraquias:
a) Rinorraquia traumática (de origem nasal) ... 0,20-0,30
b) Rinorraquia com complicações endocranianas (v. Capítulo III - Neurologia, n.º 1.2.5).
Nota. - Adicionar o valor da sequela endocraniana segundo o princípio da capacidade restante.
1.7 - Epistaxe:
a) Epistaxe de repetição (de origem nasal) ... 0,01-0,05
2 - Seios perinasais
2.1 - Fístulas de origem traumática ... 0,05-0,10
2.2 - Sinusites (v. «Instruções específicas» para o diagnóstico):
a) Sinusite maxilar crónica unilateral ... 0,05-0,10
b) Sinusite maxilar crónica bilateral ... 0,11-0,12
c) Poli-sinusite ... 0,13-0,15
d) Sinusite com alterações do equilíbrio ... 0,16-0,20
3 - Nasofaringe
a) Rigidez do palato mole e úvula ... 0,10-0,12
b) Estenoses das choanas ... 0,08-0,10
c) As alíneas anteriores com alterações da fonação ou regurgitações nasais de alimentos. ... 0,11-0,15
d) Comunicação buconasal (lesão destrutiva) [v. Capítulo XV-Estomatologia, n.º 1.2.4.1, al. c) ]
4 - Faringe
4.1 - Estenose simples da hipofaringe ... 0,02-0,10
4.2 - Estenoses com disfagia:
a) Permitindo apenas passagem de alimentos moles ... 0,11-0,20
b) Permitindo apenas passagem de alimentos líquidos ... 0,21-0,30
c) Exigindo entubação ou gastrostomia permanente ... 0,31-0,50
5 - Laringe
a) Estenose parcial simples ... 0,05-0,20
b) Estenose parcial com disfonia marcada ... 0,21-0,30
c) Estenose parcial com disfonia e dispneia ... 0,31-0,40
d) Estenose total (traqueostomia) ... 0,50-0,80
e) Laringectomia ou cânula permanente de traqueostomia ... 0,85
6 - Maxilares
6.1 - Afundamento da região malar (v. «Instruções específicas», n.º 21):
a) Unilateral ... 0,05-0,10
b) Bilateral ... 0,11-0,20
6.2 - Alteração do palato ósseo:
a) Simples ... 0,05-0,08
b) Com alterações da fala. ... 0,15-0,20
6.3 - Fenda palatina:
a) Simples ... 0,10-0,15
b) Com alteração da fala ... 0,16-0,20
c) Com regurgitação nasal ... 0,21-0,30
6.4 - Maxilar superior:
a) Perda de um maxilar superior ... 0,20-0,35
b) Perda dos dois maxilares superiores ... 0,36-0,50
c) Perda dos maxilares superiores, abóbada palatina e esqueleto nasal [v. Capítulo XV - Estomatologia, n.º 1.2.4.1, alínea f)].
6.5 - Maxilar inferior:
a) Perda ou deformação com alteração da palavra ou da mastigação ... 0,30-0,50
b) Idem, com grave dificuldade da ingestão de alimentos (predomina a tabela da estomatologia) ... 0,51-0,65
7 - Ouvidos
7.1 - Pavilhão auricular:
a) Deformação acentuada de um só pavilhão (sem perda do pavilhão, com o outro íntegro ou quase) ... 0,01- 0,03
b) Idem, dos dois pavilhões ... 0,04-0,06
c) Perda de menos de 50 % de um pavilhão ... 0,01- 0,03
d) Perda de mais de 50 % de um pavilhão ... 0,04-0,09
e) Perda dos dois pavilhões em mais de 50 % ... 0,10- 0,12
7.2 - Estenoses do canal auditivo externo:
a) Estenoses do conduto a 50 %, sem hipoacusia ... 0,00
b) Idem, com hipoacusia (a incapacidade será a que for atribuída à surdez). ...
c) Estenose de um conduto a 100 %, com hipoacusia (unilateral) ... 0,03-0,05
d) Estenose dos dois condutos a 100 %, com hipoacusia (bilateral) ... 0,06-0,10
e) Estenose com infecção crónica ... 0,01-0,05
Nota. - Às incapacidades das alíneas c) e d) é acrescida a incapacidade por hipoacusia, calculada na condução aérea, segundo o princípio da capacidade restante.
8 - Hipoacusia
As perdas médias ponderadas devem ser calculadas sobre as frequências de 500, 1000, 2000 e 4000 ciclos por segundo. A perda média é a média aritmética ponderada das perdas observadas nas frequências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz, sendo os coeficientes de ponderação, respectivamente, 2, 4, 3 e 1.
8.1 - De origem traumática (acção mecânica) no AT. É calculada através das perdas audiométricas nas frequências 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz.
As perdas são lidas na via aérea. O cálculo é feito a partir de 0 dB, de acordo com a tabela seguinte, não havendo limite mínimo a partir do qual é indemnizável.
TABELA N.º 1
Acidente de Trabalho
Ouvido Esquerdo
Ouvido Direito
(dB)
8.2 - De origem sonotraumática (surdez profissional). - Agente causal:ruído com Leq 87 dB (A) ou mais, calculado através das fórmulas matemáticas contidas na NP-1733 ou na Directiva 2003/10/CE.
A incapacidade é calculada através das perdas audiométricas nas frequências 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz. As perdas são lidas na via óssea.
Quando o RINNE for positivo, o ponto de referência para ser lida a perda é a média da via óssea e da via aérea.
O direito à indemnização ou reparação ocorre a partir de 35dB de perdas médias ponderadas no melhor ouvido, de acordo com a tabela seguinte:
TABELA N.º 2
Surdez profissional
Ouvido Esquerdo
Ouvido Direito
(dB)
Os acufenos são adicionados aritmeticamente à incapacidade por hipoacusia.
Os acufenos isolados ou sem hipoacusia indemnizável não são valorizados e por isso a incapacidade, neste caso, é sempre 0 % (neste caso os acufenos têm outra origem que não a sonotraumática).
9 - Acufenos
Os acufenos não estão sistematicamente ligados a uma perda auditiva, e a sua intensidade não depende da importância da perda auditiva.
Não há testes que permitam objectivar este distúrbio. O perito pode todavia recorrer a uma acufenometria subjectiva ou a testes de reconhecimento valor como por exemplo o questionário DET que pretende medir o grau de distress psicológico ou ao questionário SEV que pretende integrar o zumbido numa escala subjectiva de severidade. Na maior parte dos casos em 12 a 18 meses surge um fenómeno de habituação cerebral.
Os acufenos isolados ou sem hipoacusia indemnizável mas com história de sonotraumatismo ou acidente devem ser também valorizados e portanto indemnizáveis.
A taxa a atribuir aos acufenos pode ir de 0,01 a 0,05.
Nos casos de atingimento psicoafectivo severo a determinação da taxa de incapacidade deve fazer-se num contexto multidisciplinar.
Os acufenos desde que previsivelmente associados à perda auditiva devem ser adicionados aritmeticamente à incapacidade atribuída com base na hipoacusia.
10 - Vertigens
As vertigens não fazem parte do quadro clínico da surdez profissional e por isso, neste caso, não dão origem a incapacidade indemnizável.
As situações vertiginosas podem necessitar de objectivação mediante realização de exames Electrofisiológicos.
De origem não sonotraumática:
a) Ligeira ... 0,01-0,05
b) Moderada com objectivação electrofisiológica ... 0,06-0,15
c) Severa com objectivação electrofisiológica e com queda ao solo ... 0,16-0,25
CAPÍTULO V
Oftalmologia
Instruções específicas. - Aceita-se como princípio básico que as funções relacionadas com o sistema visual se devem resumir a uma só - a função visual -, que, embora tendo vários componentes, não deve ser subdividida, sob pena de, quando somados, se atingirem valores mais elevados do que internacional e usualmente se aceita como valor máximo a atribuir pela perda total desta função; a perda total da função visual não é, todavia, a perda total da capacidade de ganho ou para o trabalho.
Contudo, à desvalorização resultante da perda funcional, que se deve considerar a mais importante, teremos de adicionar aquela que resulta da deformidade ou mutilação do globo ocular ou dos anexos, por exemplo anoftalmia, lagoftalmia, enoftalmia, etc.
Dos pressupostos invocados resulta a procura de parâmetros objectivos e de verificação simples para os critérios de desvalorização, de acordo com os exames complementares de diagnóstico tidos por mais adequados.
Atendendo à evolução dos métodos de correcção da afaquia, as desvalorizações a aplicar nestas circunstâncias foram profundamente modificadas. Considerou-se que a incapacidade resultante da substituição do cristalino por uma lente de contacto de uso prolongado bem tolerada ou por uma lente intraocular é apenas a que resulta da perda da acomodação, pelo que somente será de atribuir desvalorização, por afaquia corrigida por um destes métodos, aos indivíduos com menos de 50 anos.
A perda da fixação bifoveolar pode ser uma incapacidade significativa em certas profissões, por exemplo as que exigem tarefas de precisão, como a de ourives ou as que requerem a utilização de máquinas trabalhando a alta velocidade e potencialmente perigosas (efeito estroboscópio).
Sempre que as lesões a desvalorizar forem bilaterais, a incapacidade é adicionada segundo o princípio da capacidade restante.
1 - Deformações da órbita ou das pálpebras
1.1 - Perda de globo ocular:
a) Com prótese possível ... 0,05-0,09
b) Sem prótese possíve ... 0,10
1.2 - Aderências cicatriciais das conjuntivas, causando perturbações ou prejuízo estético ... 0,01-0,10
1.3 - Ectrópio ... 0,01-0,10
1.4 - Entrópio ... 0,01-0,10
1.5 - Lagoftalmia ... 0,10-0,15
1.6 - Epífora ... 0,01-0,05
1.7 - Ptose, conforme a pupila estiver mais ou menos descoberta ... 0,01-0,15
1.8 - Deformidades por lesões da órbita (exoftalmia, enoftalmia, etc.) ... 0,01-0,05
1.9 - Fístula lacrimal ... 0,15-0,20
2 - Hipovisão
2.1 - De um lado, visão de 1 a 0,7; do outro:
a) 1 a 0,6 ... 0,00
b) 0,5 ... 0,01-0,03
c) 0,4 ... 0,04-0,05
d) 0,3 ... 0,06-0,07
e) 0,2 ... 0,08-0,09
f) 0,1 ... 0,10-0,18
g) 0,05 ... 0,19-0,22
h) 0 ... 0,23-0,27
2.2 - De um lado, visão de 0,5 a 0,6; do outro:
a) 0,5 ... 0,02-0,04
b) 0,4 ... 0,05-0,06
c) 0,3 ... 0,07-0,13
d) 0,2 ... 0,14-0,18
e) 0,1 ... 0,19-0,22
f) 0,05 ... 0,23-0,27
g) 0 ... 0,28-0,31
2.3 - De um lado, visão de 0,4; do outro:
a) 0,4 ... 0,09-0,13
b) 0,3 ... 0,14-0,18
c) 0,2 ... 0,19-0,22
d) 0,1 ... 0,23-0,27
e) 0,05 ... 0,28-0,36
f) 0 ... 0,37-0,40
2.4 - De um lado, visão de 0,3; do outro:
a) 0 ... 0,27-0,31
b) 0,2 ... 0,32-0,36
c) 0,1 ... 0,37-0,40
d) 0,05 ... 0,41-0,45
e) 0 ... 0,46-0,54
2.5 - De um lado, visão de 0,2, do outro:
a) 0,2 ... 0,40-0,45
b) 0,1 ... 0,46-0,53
c) 0,05 ... 0,54-0,58
d) 0 ... 0,59-0,63
2.6 - De um lado, visão de 0,1; do outro:
a) 0,1 ... 0,63-0,67
b) 0,05 ... 0,68-0,71
c) 0 ... 0,72-0,76
2.7 - De um lado, visão de 0,05; do outro visão de 0,05 ou inferior ... 0,95
2.8 - Quando a acuidade visual for obtida após correcção de afaquia, a desvalorização a atribuir aos sinistrados com menos de 50 anos é o somatório dos valores constantes dos números 2.1 a 2.7 da hipovisão, acrescida dos coeficientes seguintes:
a) Afaquia unilateral (sem ultrapassar 0,30 de incapacidade total) ... 0,10
b) Afaquia bilateral (sem ultrapassar 0,95 de incapacidade total) ... 0,20
2.9 - Na diminuição da acuidade visual para perto (por exemplo opacidades centrais da córnea ou do cristalino e algumas lesões maculares) devem acrescentar-se aos coeficientes previstos nos números 2.1 a 2.7 os valores de 0,03-0,05 sem ultrapassar o máximo de 0,30 de incapacidade total.
3 - Alterações do campo visual
3.1 - Diminuição concêntrica do campo visual de um olho, com o outro campo normal:
a) Entre 40º e 50º ... 0,01-0,05
b) Entre 30º e 40º ... 0,06-0,10
c) Entre 20º e 30º ... 0,11-0,15
d) Entre 10º e 20º ... 0,16-0,20
e) Inferior a 10º ... 0,21-0,25
3.2 - Diminuição concêntrica do campo visual de um olho, com o outro campo reduzido:
3.2.1 - Um campo entre 40º e 50º; o outro:
a) De 40º a 50º ... 0,10-0,15
b) De 30º a 40º ... 0,16-0,20
c) De 20º a 30º ... 0,21-0,25
d) De 10º a 20º ... 0,26-0,30
e) Inferior a 10º ... 0,31-0,35
3.2.2 - Um campo entre 30º e 40º; o outro:
a) De 30º a 40º ... 0,20-0,25
b) De 20º a 30º ... 0,26-0,30
c) De 10º a 20º ... 0,31-0,35
d) Inferior a 10º ... 0,36-0,40
3.2.3 - Um campo entre 20º e 30º; o outro:
a) De 20º a 30º ... 0,40-0,45
b) De 10º a 20º ... 0,46-0,50
c) Inferior a 10º ... 0,51-0,55
3.2.4 - Um campo entre 10º e 20º; o outro:
a) De 10º a 20º ... 0,60-0,75
b) Inferior a 10º ... 0,66-0,70
3.2.5 - Os dois campos inferiores a 10º ... 0,71-0,80
3.3 - Escotomas:
a) Escotomas unilaterais superiores a 10º ... 0,01-0,10
b) Escotomas bilaterais superiores a 10º ... 0,11-0,40
3.4 - Defeitos hemianópsicos:
a) Horizontal superior ... 0,20-0,30
b) Horizontal inferior ... 0,50-0,60
c) Vertical homónimo direito ... 0,25-0,30
d) Vertical homónimo esquerdo ... 0,20-0,25
e) Bitemporal ... 0,50-0,60
f) Binasal ... 0,15-0,20
3.5 - Defeitos quadrantanópsicos:
a) Superior ... 0,07-0,10
b) Inferior ... 0,20-0,25
3.6 - Defeitos hemianópsicos num olho único:
a) Superior ... 0,20-0,25
b) Nasal ... 0,50-0,60
c) Inferior ... 0,60-0,70
d) Temporal ... 0,70-0,80
4 - Perda da fixação bifoveolar
Perda da fixação bifoveolar ... 0,01-0,10
5 - Paralisias óculo-motoras
5.1 - Intrínsecas ... 0,05-0,10
5.2 - Extrínsecas. - Para o estudo destas afecções são usados os exames complementares de diagnóstico tidos por mais adequados.
5.2.1 - Com diplopia (não sobreposição das luzes verde e vermelha) para além dos 30º:
a) Nos campos superiores ... 0,00
b) Nos campos inferiores ... 0,01-0,05
5.2.2 - Com diplopia entre 20º e 30º:
a) Nos campos superiores ... 0,10-0,15
b) Nos campos inferiores ... 0,15-0,20
5.2.3 - Com diplopia até 15º ... 0,20-0,30
6 - Fotofobia
Lesões permanentes da córnea ou midríase permanente ... 0,01-0,05
7 - Conjuntivites crónicas
Conjuntivites crónicas ... 0,01-0,15
CAPÍTULO VI
Angiocardiologia
Doenças cardiovasculares
1 - Doença cardíaca
Considerações prévias. - A avaliação de incapacidades permanentes para o trabalho de origem cardiovascular envolve, quase sempre, problemas especiais que não existem geralmente na análise de outras situações incapacitantes. Problemas de graus semelhantes podem surgir também aquando da caracterização da causa, dada a pluralidade dos factores etiológicos das doenças cardíacas, pelo que é sempre necessário um profundo bom-senso no apreciar de cada caso concreto.
Num contexto puramente cardiovascular, pode definir-se incapacidade permanente como a situação clínica que persiste depois de ser atingido o máximo da terapêutica médica e cirúrgica, bem como a consequente e necessária reabilitação, após ter decorrido um período de tempo razoável para permitir o máximo desenvolvimento de circulações colaterais e outras compensações após a situação aguda.
Há que considerar, como critério de cura, para além da evolução clínica e dos diversos exames laboratoriais e complementares, como factor variável o tempo necessário para uma perfeita estabilização da situação.
Todavia, o grau de incapacidade não é estático.
Fisiológica e anatomicamente existe um processo de mudança constante e em evolução - a melhoria da situação tal como a sua deterioração são possíveis. Assim, uma reavaliação da situação clínica deve ocorrer em períodos de tempo fixos, semestrais ou anuais. A revisão periódica também deve ocorrer sempre que surjam novas técnicas de observação para uma melhor avaliação da situação clínica e consequente actualização terapêutica.
Um dos problemas que muitas vezes dificultam a avaliação é a disparidade entre os dados do exame objectivo, dos meios auxiliares de diagnóstico e os sintomas referidos pelo examinando.
Por isso, há que distinguir doença cardíaca com sinais de lesão orgânica e sem sinais de lesão orgânica. Esta, por vezes, é acompanhada de queixas de natureza apenas psicológica.
Assim, não é possível estabelecer uma tabela de incapacidades que funcione tomando como base apenas os dados numéricos dos meios auxiliares de diagnóstico.
Antes de desvalorizar qualquer doente, o médico deve determinar com rigor o diagnóstico clínico, destacando a etiologia, a anatomia e a fisiopatologia em cada situação clínica concreta.
A história clínica colhida cuidadosamente, o exame físico ou objectivo, conjugados com o uso crítico dos exames auxiliares de diagnóstico, permitem ao médico enquadrar o doente numa das classes adiante indicadas, com a atribuição da correspondente incapacidade para o trabalho.
Instruções específicas. - A atitude do médico perante qualquer doença cardíaca deve consistir em:
Determinar a sua etiologia e o nexo de causalidade;
Identificar as estruturas;
Definir as alterações fisiopatológicas;
Avaliar a capacidade funcional remanescente do coração.
O tratamento e o prognóstico dependem de um esclarecimento claro dos factores atrás descritos.
A etiologia é estabelecida considerando a idade do doente, a história clínica, as anomalias específicas e os estudos laboratoriais, imagiológicos, electrofisiológicos e outros apropriados.
O nexo da causalidade é conseguido através de um inquérito no sentido de obter os dados que permitam estabelecer a relação causa-efeito, quando relacionados no tempo.
Os sintomas mais comuns da doença cardíaca são:
Dispneia;
Astenia;
Fadiga;
Pré-cordialgia;
Palpitações;
É sobretudo o reconhecimento destes sintomas e a evolução dos mesmos com as terapêuticas instituídas que permitem classificar cada caso clínico.
A incapacidade permanente por doença cardíaca resulta geralmente de:
a) Insuficiência do miocárdio, que pode conduzir a insuficiência cardíaca congestiva;
b) Insuficiência da circulação coronária:Angina de peito; Insuficiência coronária; Oclusão coronária; Enfarte do miocárdio e suas complicações;
c) Cominação das alíneas a) e b);
d) Pericardites e derrames pericárdios;
e) Traumatismos cardíacos.
Os diagnósticos etiológicos mais comuns são:
a) Congénito;
b) Reumático;
c) Hipertensivo (v. «Doença hipertensiva»);
d) Pulmonar (cor pulmonale).
Graduação da doença cardíaca
A doença cardíaca é dividida em quatro Classes, de acordo com a New York Heart Association. As classes i a iv aplicam-se a doentes com doença orgânica, desde os assintomáticos (classe i) até aos severamente incapacitados (classe iv).
1.1 - Classe I ... 0,01-0,05
Um doente pertence a esta classe quando:
a) Existe doença cardíaca orgânica, mas sem sintomas;
b) As actividades quotidianas como andar, subir escadas não causam sintomas (fadiga ou dispneia);
c) O esforço prolongado, o stress emocional e o trabalho sob tensão, o subir rampas e o desporto que normalmente pratica não causam sintomas;
d) Não existem sinais de insuficiência cardíaca congestiva.
1.2 - Classe II ... 0,06-0,15
Um doente pertence a esta classe quando:
a) Existe doença cardíaca orgânica, sem sintomas em repouso;
b) A marcha em terreno plano, subir um lanço de escadas e as actividades normais diárias não se traduzem por sintomas importantes tais como fadiga precoce ou dispneia;
c) O exercício prolongado, o stress emocional e o trabalho sob tensão, a subida de rampas, o recreio e actividades desportivas habituais ou situações semelhantes já se traduzem por sintomas tais como fadiga e dispneia.
1.3 - Classe III ... 0,16-0,35
Um doente pertence a esta classe quando:
a) Existe doença cardíaca orgânica com sintomas em repouso, embora pouco pronunciados, por exemplo dispneia;
b) Andar mais de um ou dois quarteirões em terreno plano, subir um lanço de escadas ou as actividades normais diárias já produzem alguns sintomas tais como fadiga precoce e dispneia;
c) O stress emocional, o trabalho sob tensão, a subida de rampas, o recreio, as actividades desportivas habituais ou situações semelhantes produzem sintomas chamativos, tais como fadiga e dispneia marcadas;
d) Se há sinais de doença cardíaca congestiva, são moderados e reversíveis com a terapêutica e com o repouso.
1.4 - Classe IV ... 0,36-0,60
Um doente pertence a esta classe quando:
a) Refere sintomatologia e apresenta sinais mesmo em repouso;
b) A execução de qualquer actividade da vida diária, para além da toilette pessoal ou equivalente, causa desconforto crescente, por fadiga e dispneia;
c) Os sinais de insuficiência cardíaca ou de insuficiência coronária podem ocorrer mesmo em repouso;
d) Os sinais de insuficiência cardíaca congestiva são constantes e resistentes à terapêutica.
2 - Lesões vasculares
Instruções específicas - A apreciação do problema das doenças vasculares baseia-se em alguns princípios básicos:
1.º As lesões vasculares são facilmente redutíveis a alguns tipos fundamentais de patologia ou, antes, de fisiopatologia;
2.º A avaliação dos graus de insuficiência vascular (arterial, venosa e linfática) deve, para além da clínica, socorrer-se de outros exames complementares de diagnóstico julgados adequados, nomeadamente, oscilometria, ultra-sons (Doppler), pletismografia e, se necessário, angiografia (invasiva ou de subtracção digital);
3.º Quando existirem sequelas vasculares provenientes de outras lesões, aquelas devem adicionar-se às incapacidades destas, de acordo com o princípio da capacidade restante.
Tipo de lesões mais frequentes
Arteriais:
Lesões expansivas (aneurismas);
Lesões obstrutivas (estenoses e obliterações arteriais);
Comunicações artério-venosas (fístulas artério-venosas);
Feridas arteriais, incluindo falsos aneurismas ou hematomas pulsáteis.
Venosas:
Lesões expansivas (varizes);
Lesões obstrutivas (tromboflebites e flebotromboses);
Feridas (feridas venosas).
Linfáticas:
Lesões obstrutivas (linfedemas);
Feridas (fístulas).
Outras:
Lesões neurovasculares.
Convém considerar que, para além desta divisão esquemática, podem surgir situações complexas devido à incidência de traumatismos no sistema vascular, que já eram sede de patologias que evoluíram insidiosamente.
2.1 - Lesões vasculares arteriais:
2.1.1 - Aorta:
a) Aneurisma aórtico assintomático e sem indicação operatória ... 0,01-0,10
b) Aneurisma aórtico sintomático e ou com indicação operatória ... 0,11-0,60
c) Idem, operado e controlado, sem sequelas funcionais ... 0,01-0,20
d) Idem operado com sequelas funcionais a avaliar pelo grau de insuficiência arterial (v. n.º 2.1.4). ...
2.1.2 - Fístulas arteriovenosas:
a) Aneurismas arteriais periféricos, como consequência de traumatismos abertos ou fechados (a avaliação é feita segundo as sequelas funcionais) (v. n.º 2.3).
2.1.3 - Outras artérias:
a) Conforme a localização e a importância dos vasos lesados e as manifestações periféricas ... 0,10-0,30
b) Se existe repercussão cardíaca, adicionar ao grau desta a respectiva percentagem correspondente à fístula arteriovenosa, segundo o princípio da capacidade restante.
2.1.4 - Estenoses e obliterações arteriais. - Incluem laqueações cirúrgicas e de cirurgia anterior, assim como sequelas pós-traumáticas de feridas. Quando ocorrerem, para além dos sinais tróficos, sintomas e sinais funcionais marcados, tais como claudicação e parestesia, devem ser avaliados pelo capítulo respectivo e adicionados de acordo com o princípio da capacidade restante.
Correlacionando o trofismo, a dor, a parestesia e o resultado dos exames, (v. Instruções específicas), distinguem-se quatro graus:
2.1.4.1 - Grau I:
a) Ligeiro - queixas reduzidas e sem compromisso da marcha ... 0,10-0,15
b) Moderado - com moderado compromisso da marcha ... 0,16-0,20
c) Severo - com claudicação intermitente e dor em repouso ... 0,21-0,40
2.1.4.2 - Grau II:
As lesões do grau anterior e lesões tróficas (ulcerações) ... 0,41-0,60
2.1.4.3 - Grau III:
Lesões graves:gangrenas exigindo amputação (v. Capítulo I, Aparelho Locomotor).
Nota. - Aconselha-se o estudo pelo Doppler;
2.1.5 - Artérias viscerais. - As lesões das artérias viscerais, nomeadamente as responsáveis pela irrigação do encéfalo, coração, pulmões, rins e demais vísceras abdominais, são avaliadas pelas repercussões funcionais consequentes, em cada sistema (neurologia, gastrenterologia, pneumologia, cardiologia, etc.).
2.1.6 - Próteses vasculares. - Nas situações em que for necessária a colocação de uma prótese vascular artificial, deve a desvalorização ser agravada segundo a importância do segmento arterial em causa [v. números 2.1.3, alínea a), e 2.1.1, alínea c)].
2.2. - Lesões venosas e linfáticas. - As varizes, os síndromos flebíticos e tromboflebíticos, as sequelas de lesões linfáticas traumáticas e também a laqueação de grandes vasos venosos por feridas traduzem-se pela seguinte sintomatologia:
Peso nos membros inferiores;
Dor e edema;
Alterações tróficas (em estado adiantado) como, por exemplo, alterações da coloração cutânea e subcutânea, úlceras e crises de celulolinfangite.
A avaliação é feita pela clínica e pelos exames auxiliares. Conforme a evolução podem distinguir-se os seguintes graus:
a) Ligeiro - com sensação de peso e dor ... 0,05-0,10
b) Médio - Idem, com edema ... 0,11-0,20
c) Grave - idem, com úlceras ou outras alterações tróficas ... 0,21-0,30
2.3 - Lesões mistas:
Nas lesões arteriovenosas o cálculo da incapacidade deve tomar por base o da componente arterial, ao qual se adiciona o da venosa em termos de capacidade restante;
A componente venosa oscila entre ... 0,05-0,15
2.4 - Lesões neurovasculares:
A incapacidade tem em conta a componente neurológica (v. Capítulo III - Neurologia), a componente vascular e, eventualmente, a óssea (v. Capítulo I - Aparelho Locomotor); todavia, a componente vascular nunca excederá ... 0,20
2.5 - Nas situações vasculares, quando operadas, avaliar-se-á a incapacidade pelo défice funcional pós-operatório tendo em vista as sequelas (v. números 2.1.1, 2.1.3 e 2.1.4).
3 - Doença hipertensiva
Instruções específicas. - Antes de classificar o doente nesta categoria, o médico deve estabelecer um nexo de causalidade entre o acidente ou a exposição ao factor de risco e a hipertensão arterial diagnosticada.
A doença vascular hipertensiva não existe ou não se desenvolve, necessariamente, quando um doente apresenta episódios esporádicos de hipertensão ou, melhor, de aumento da tensão arterial; estes episódios estão associados, frequentemente, ao aumento da frequência cardíaca, com algum estímulo mais ou menos óbvio da natureza emocional, ambiental ou ainda com sinais ou sintomas de hiperactividade.
A doença hipertensiva vascular existe quando os valores tensionais são superiores a 140/90 mm de mercúrio.
Quando num doente hipertensivo a tensão arterial é inferior a 140/90 mm de mercúrio por o doente estar medicado, este facto não exclui o doente desta classificação.
Assim, as queixas, os sinais e os valores da tensão arterial permitem distinguir quatro graus de gravidade (incapacidade).
3.1 - Graus de doença hipertensiva:
Independentemente das incapacidades preconizadas nos pontos 3.1.1 a 3.1.4, quando existe sintomatologia ou outra incapacidade sistémica, a mesma deve ser valorizada de acordo com os capítulos específicos e com o princípio da capacidade restante.
3.1.1 - Grau I ... 0,01-0,05
Um doente pertence a este grau quando os valores tensionais diastólicos são repetidamente superiores a 100 mm de mercúrio e o exame médico não apresenta qualquer dos seguintes dados:
a) Alterações das análises de urina e testes da função renal;
b) História de doença vascular cerebral hipertensiva;
c) Evidência de hipertrofia ventricular esquerda;
d) Anomalias hipertensivas dos fundos oculares (exceptuando estreitamento mínimo das arteríolas);
3.1.2 - Grau II ... 0,06-0,15
Um doente pertence a este grau quando os valores das pressões diastólicas medidas são repetidas vezes superiores a 100 mm de mercúrio e o exame médico apresenta qualquer dos seguintes dados:
a) Proteinúria e alterações do sedimento urinário, mas sem insuficiência renal;
b) História de alterações hipertensivas cerebrais, sem alterações residuais remanescentes;
c) Evidência de hipertrofia ventricular esquerda;
d) Alterações hipertensivas definidas na fundoscopia - arteríolas estreitas com ou sem exsudados ou hemorragias;
3.1.3 - Grau III ... 0,16-0,30
Um doente pertence a este grau quando os valores das pressões diastólicas medidas são repetidas vezes superiores a 100 mm de mercúrio e o exame médico apresenta dois dos seguintes dados:
a) Proteinuria e outras alterações no sedimento urinário, mas sem lesão renal (função renal normal);
b) Sequelas cérebrovasculares hipertensivas com alterações neurológicas residuais permanentes;
c) Hipertrofia ventricular esquerda, sem insuficiência cardíaca congestiva;
d) Retinopatia hipertensiva com ou sem hemorragias ou exsudados;
3.1.4 - Grau IV ... 0,31-0,45
Um doente pertence a este grau quando os valores das pressões diastólicas são consistentemente acima dos 100 mm de mercúrio e o exame médico apresenta dois dos seguintes dados:
a) Insuficiência renal;
b) Doença cérebrovascular hipertensiva com resíduos neurológicos permanentes;
c) Hipertrofia ventricular esquerda, com ou sem insuficiência cardíaca congestiva;
d) Retinopatia hipertensiva.
CAPÍTULO VII
Pneumologia
Considerações prévias. - Deve ser considerada como doença profissional respiratória toda a alteração permanente de saúde do indivíduo que resulte da inalação de poeiras, gases, vapores, fumos e aerossóis ou ainda que resulte de exposição a radiações ionizantes e outros agentes físicos, em que se estabeleça uma relação causal com o posto de trabalho ocupado.
A lista de doenças profissionais e dos seus agentes causais deve passar a ter, além dos tempos mínimos de exposição, os limites máximos admissíveis a partir dos quais as concentrações são consideradas lesivas e causa de doença profissional.
A maior parte das doenças de origem inalatória são situações passíveis de evolução clínica, mesmo após evicção do agente causal, pelo que o grau de incapacidade atribuído deve ser passível de actualização periódica.
Instruções específicas:
A) Défice funcional ou estrutural. - A incapacidade clínico-funcional traduz a situação clínica resultante do défice funcional ou estrutural que persiste após terapêutica apropriada, sem melhoria previsível. Pode ou não ser estável no momento da avaliação. A determinação do grau de incapacidade deve fundamentar-se no parecer de pneumologista, quando conjugado com as exigências do posto de trabalho.
A determinação da incapacidade clínico-funcional requer previamente a caracterização da doença profissional ou do acidente de trabalho, tão segura quanto possível, tendo em atenção que dos procedimentos diagnósticos não deve resultar prejuízo clínico previsível para o doente.
A) 1 - Factores correctores de incapacidade. - No diagnóstico é ponto essencial uma história clínica e profissional pormenorizada, contemplando uma anamnese exaustiva e cronológica das exposições no ambiente de trabalho (concentrações dos agentes causais), uma análise do posto de trabalho e dos processos produtivos e uma listagem dos produtos finais e intermediários da produção para identificar riscos acessórios. Devem também ser valorizados os elementos semiológicos que podem contribuir para corrigir os graus de incapacidade previstos na alínea E) :grau de dispneia, existência de cianose, hipocratismo digital, evidência de cor pulmonale, deformações físicas, alterações estéticas (a avaliar por «Dismorfias»), etc.
Deve fazer-se uma história dos hábitos tabágicos, incluindo tipo de tabaco, número de cigarros/dia, número de anos de fumador e número de anos de cessação do tabagismo, para tentar distinguir a quota-parte da IPP de origem não profissional.
Outros dados como a tosse, a expectoração e a pieira devem ser caracterizados, bem como a frequência e duração dos episódios. Igualmente é determinante caracterizar a existência ou não de relação dessas queixas com o desempenho das actividades profissionais, bem como o tempo decorrido entre o início da actividade num determinado posto de trabalho e o início das queixas, no sentido de corrigir o grau inicial de incapacidade a atribuir.
A dispneia, sendo, por definição, uma sensação subjectiva, é de difícil caracterização. Há no entanto, alguns elementos clínicos que devem ser valorizados e que são indicadores razoáveis do grau de dispneia. Como critério de definição dos graus de dispneia podemos usar os seguintes:
Grau 0 - Sem dispneia a não ser no exercício físico violento;
Grau 1 - Ligeira - dispneia objectivável por taquipneia na marcha acelerada em plano ou numa subida ligeira;
Grau 2 - Moderada - o doente é obrigado, pela dispneia (objectivável por taquipneia), a caminhar, em plano, mais lentamente do que as pessoas da mesma idade;
Grau 3 - Grave - a dispneia obriga à suspensão da marcha após andar, em plano, 90 m a 100 m;
Grau 4 - Muito grave - actos simples como vestir e despir implicam dispneia; incapacidade de sair de casa por causa da dispneia.
Estes graus de dispneia são mais um elemento de correcção do grau da incapacidade a atribuir na zona de incapacidade respectiva que consta na Tabela, na alínea E).
A avaliação radiológica baseia-se na interpretação da radiografia do tórax convencional. Na valorização da evolução radiográfica, sempre que aplicável, deve usar-se a classificação ILO (UICC). A tomografia computadorizada é uma técnica útil na caracterização da extensão da doença pleuro-pulmonar e mediastínica. As alterações radiográficas, por si, podem justificar um grau de invalidez de 0,05 a 0,15. Se não houver lugar a IPP pelos graus de incapacidade previstos na alínea E), a IPP tende para o valor menor.
Os elementos histopatológicos valorizam o diagnóstico. A ausência destes, se por razões de ordem clínica, não deve prejudicar a caracterização de doença profissional desde que os restantes elementos de diagnóstico permitam uma conclusão segura.
O estudo funcional respiratório é um elemento essencial na avaliação da função respiratória destes doentes e na determinação da incapacidade funcional, conforme alínea E). O somatório dos factores correctores faz que o valor da IPP tenda para o maior valor da zona de variação da respectiva incapacidade (grau).
Deste estudo devem constar a determinação da capacidade vital forçada, o volume expiratório máximo no 1.º segundo, o volume residual e a gasimetria arterial. Se a situação clínica o justificar, devem ser efectuadas determinações da distensibilidade pulmonar, das vias aéreas, transferência, alvéolo-capilar do CO, provas de esforço e provas de provocação inalatória, específicas e inespecíficas (hiper-reactividade brônquica).
Se o estudo funcional respiratório é normal em repouso ou sempre que for julgado clinicamente adequado, pode haver lugar à realização de provas de esforço, as quais, pela determinação da PaO(índice 2) no sangue arterial antes e durante o esforço, podem determinar a existência de incapacidade funcional, por tornarem patente uma insuficiência respiratória latente. O grau de incapacidade a atribuir é ponderado de acordo com os valores da PaO(índice 2) atingida e o grau de esforço efectuado.
A prova de esforço é realizada com cargas sucessivas de 30 W, 60 W e 90 W (ciclo ergómetro ou tapete rolante) e considera-se como positiva a queda da PaO(índice 2) de 10 mmHg.
A caracterização da situação clínica deve ser completada com outros exames complementares, sempre que justificável e possível, por forma a quantificar-se correctamente a incapacidade clínico-funcional do doente.
De facto, se o estudo da função respiratória é uma forma objectiva de avaliar o grau de incapacidade, não é menos verdadeiro que nem sempre existe uma correlação exacta entre as alterações funcionais existentes no momento da determinação e outros elementos clínicos igualmente importantes.
Pode mesmo haver lugar à atribuição de incapacidade na ausência de alterações da função respiratória, como seja o mínimo a atribuir na simples alteração radiográfica.
Quando as alterações funcionais respiratórias predominarem, a IPP a atribuir é apenas dada por estas. Se além do predomínio das alterações funcionais ocorrerem imagens radiográficas de lesões extensas, estas têm uma IPP entre 0,05 e 0,15, que se adiciona, segundo o princípio da capacidade restante, à incapacidade funcional, cuja soma nunca ultrapassa o limite máximo do respectivo grau da incapacidade respiratória previsto na alínea E). Igualmente as sequelas operatórias ou traumáticas resultantes de tratamento de doença profissional ou acidente de trabalho, mesmo com uma repercussão funcional mínima, implicam a atribuição de incapacidade clínica funcional por causarem sempre diminuição da reserva respiratória [mínimo do grau i da alínea E) ].
B) Algumas situações incapacitantes não exclusivamente relacionadas com a diminuição da função respiratória são de ter em conta com outras variáveis médicas na correcção do grau de incapacidade, conforme os graus da alínea E), no sentido de a IPP tender para o máximo previsto no respectivo grau.
1 - Asma
Os doentes portadores de asma profissional (situação clínica resultante da sensibilização no local de trabalho a substâncias implicadas ou resultantes dos processos de produção) são passíveis de atribuição de incapacidade de acordo com as normas adiante estabelecidas.
Nesta situação a componente clínica é valorizada pela demonstração da queda do VEMS após exposição ao ambiente de trabalho, quer seja possível detectar uma reacção imediata quer tardia. A utilização de debitómetros (peak flow meter) no local de trabalho, com registo dos valores durante o dia de trabalho, os fins-de-semana e os períodos de férias, facilita este diagnóstico.
As provas de provocação inalatória inespecíficas são valorizáveis quando, sendo previamente negativas, se tornam positivas algum tempo após o início da actividade laboral.
O diagnóstico de asma profissional recomenda o afastamento do trabalhador da área da laboração com os poluentes incriminados e seus intermediários de produção.
Se o afastamento leva à ausência de queixas clínicas e a um restabelecimento da função respiratória nasal, deve proceder-se à reconversão profissional ou à recolocação selectiva, não havendo neste caso, lugar à atribuição de incapacidade
O grau de incapacidade é um dos previstos na alínea E), corrigido pela persistência de hiper-reactividade brônquica, pelo número de crises de broncoespasmo, devidamente documentadas, necessitando de assistência em serviços de urgência ou de medicina do trabalho, bem como pela existência ou não de sintomatologia entre as crises, apesar de uma terapêutica optimizada. A avaliação funcional é efectuada após afastamento do local de trabalho.
2 - Doenças inalatórias por poeiras orgânicas (alveolites alérgicas extrínsecas/pneumonias de hipersensibilidade)
O grau de incapacidade é o previsto na alínea E), corrigido pelos factores seguintes:
Na atribuição do grau de incapacidade há que ter em consideração que estes doentes, para além da incapacidade clínico-funcional que da doença tenha resultado, devem ser afastados do posto de trabalho que lhe deu origem pelo risco de novas agudizações da doença, com progressão da mesma;
Deve ser tido em conta que se trata de doença que, em regra, tem um carácter crónico, podendo ter uma progressão insidiosa mesmo após o afastamento, pelo que deve ser feita a avaliação periódica, mesmo ao deixar de ser trabalhador activo;
Tal como na asma, existe o risco de sensibilização posterior a agentes inalados e deve valorizar-se a persistência de uma hiper-reactividade brônquica após o afastamento, para efeito de reavaliação.
3 - Doenças inalatórias por poeiras ou fibras minerais (pneumoconioses)
O grau de IPP a atribuir é o previsto na alínea E). Na atribuição de um grau de incapacidade há que ter em consideração que o diagnóstico de doença deste grupo deve acarretar a proibição de ocupar um posto de trabalho onde exista o agente causal, com a consequente recolocação selectiva.
Em casos especiais, quando a concentração do agente causal não ultrapassar o máximo admissível e quando o trabalhador atingido for adulto jovem, desde que a doença tenha uma expressão clínica ligeira ainda não incapacitante, pode ser recomendada uma proibição relativa desde que o trabalhador use, com permanência, o equipamento de protecção individual adequado e seja sujeito, periodicamente, a vigilância médica.
Dever ter-se em conta, para correcção dos graus de IPP, o risco acrescido de doenças infecciosas (nomeadamente tuberculose) e de cancro do pulmão ou da pleura, supervenientes a algumas pneumoconioses.
4 - Parede torácica e diafragma
A correcção do grau de incapacidade baseia-se na existência ou não de dor, de dificuldade respiratória, de dificuldade na execução de tarefas laborais (directamente relacionada com a lesão da parede) e no grau de alterações da função respiratória. Esta incapacidade está contemplada no capítulo do tórax e Capítulo II - Dismorfias, n.º 2.
Destas alterações clínicas resulta um prejuízo que deve ser somado ao eventual prejuízo funcional. Este, se coexistir, é atribuído de acordo com os graus previstos na alínea E). Quando houver lugar à soma de IPP parciais, esta faz-se segundo o princípio da capacidade restante.
5 - Doenças da pleura (doença profissional ou acidente de trabalho)
Podem dar lugar a reparação se delas resultarem paquipleurite, espessamento ou calcificação pleural.
Esta reparação deve basear-se na eventual incapacidade funcional respiratória e no prognóstico. Nos casos em que não haja alteração da função respiratória, a IPP a atribuir por critérios radiográficos tende para o valor menor.
No caso de pneumotórax, se não há sequelas funcionais ou radiológicas, não há lugar a reparação, ou seja, à atribuição de IPP diferente de 0.
6 - Estenoses da traqueia
As estenoses traqueiais traumáticas ou pós-traqueostomia dão um grau de incapacidade conforme Capítulo IV - Otorrinolaringologia, n.º 5.
7 - Miscelânia (situações a caracterizar no respectivo capítulo da tabela)
Há um conjunto de doenças respiratórias capazes de reforçar a incapacidade, pela sua repercussão sistémica, para além do eventual défice respiratório que causam.
É o caso das neoplasias malignas do pulmão, doenças infecciosas crónicas, vasculites, supurações broncopulmonares crónicas graves, etc., que podem corrigir o grau de incapacidade a atribuir pela alínea E), ou seja, orientar o sentido na zona de variação dos coeficientes do respectivo grau.
C) Situações incapacitantes de origem não profissional (incapacidades a atribuir pelos Serviço de Verificação de Incapacidade Permanente e outros da segurança social). - Existem situações clínicas que, não sendo doenças profissionais, são incapacitantes para todas ou algumas profissões.
É o caso da síndrome de apneia do sono, que pode ser causa de invalidez pela sonolência diurna e perturbações da função cognitiva, particularmente em determinados grupos laborais (motoristas, pessoal de voo, operadores de máquinas, etc.).
Acresce que a síndrome pode induzir alterações funcionais condicionantes de invalidez:grave hipoxemia, hipertensão pulmonar, cor pulmonale.
É também o caso das bolhas de enfisema, que devem ser consideradas situações invalidantes dentro de determinados grupos profissionais (mergulhadores, pessoal de voo, músicos de instrumentos de sopro, etc.) ou situações em que a actividade profissional se desenvolva em locais afastados dos serviços médicos de urgência.
D) Estudo da função respiratória. - No estudo da função respiratória, para atribuição de um grau de incapacidade devem ser ponderados entre si todos os dados do estudo funcional respiratório.
Isoladamente só as alterações da gasimetria arterial implicam incapacidade, se baseadas em duas determinações com intervalo mínimo de duas semanas.
E) Graus de incapacidade clínico-funcional. - Na atribuição da incapacidade clínico-funcional consideram-se quatro graus, que vão discriminados a seguir. Para cada grupo foram atribuídos limites superiores e inferiores de incapacidade.
Em cada caso o índice a atribuir deve estar contido nos limites de determinado grau e baseia-se na gravidade do défice funcional respiratório, conjugado com a importância das outras variáveis médicas. Ressalvam-se as situações referidas na alínea B), em que outras variáveis médicas podem corrigir os valores atribuídos pelas alterações da função respiratória e ser reparadas por valor do grau seguinte, quando for devidamente justificado.
Os chamados «factores correctores», difíceis de quantificar, servem para corrigir os valores base atribuídos como grau de incapacidade clínico-funcional, conforme escala que se segue, no sentido do mínimo ou do máximo da zona de variação do respectivo grau.
Portanto, a ausência ou insignificância destas variáveis médicas inclinam a IPP a atribuir para o valor menor dos limites do grau a atribuir e a predominância das mesmas variáveis inclinam no sentido do limite maior do respectivo grau.
Quando, por excepção, alguma das variáveis médicas, só por si, determinar a atribuição de IPP parcial, esta somar-se-á à IPP base atribuída por incapacidade clínico-funcional. Esta soma faz-se sempre segundo o princípio da capacidade restante.
Em qualquer dos casos, de soma ou de correcção, o valor final nunca ultrapassa o limite máximo previsto para o respectivo grau de incapacidade clínico-funcional, salvo o caso das situações referidas na alínea B), quando for devidamente justificado.
Tabela de incapacidades (a corrigir por outras variáveis médicas na zona de variação dos coeficientes de cada grau)
Grau I - Função respiratória:
Capacidade vital forçada (CVF) (maior que) -80 %;
Volume expiratório máximo no 1.º segundo (VEMS) (maior que) -80 %;
Débitos expiratórios máximos (DEM):
DEM 50 (maior que) 60 % (menor que) 80 %;
DEM 25-75 (maior que) 60 % (menor que) 80 %;
Distensibilidade pulmonar (compliance estática) (igual ou maior que) 70 %;
Difusão do CO (igual ou maior que) 70 %; PaO(índice 2) (igual ou maior que) 75 mmHg;
PaCO(índice 2) (igual ou menor que) 45 mmHg;
Hiper-reactividade brônquica positiva (IPP resultante da conjugação dos diversos factores) ... 0,05-0,15
Outras variáveis médicas ou factores correctores (para corrigir o valor base de IPP por incapacidade clínico-funcional):
Asma brônquica: existência de crises comprovadas obrigando ao recurso a serviço de urgência (superior a três por ano). Persistência de sinais e sintomas apesar do afastamento;
Alterações radiográficas de doença profissional sem repercussão funcional;
Existência de dor que objectivamente limita os movimentos respiratórios ou a actividade profissional sem repercussão funcional;
Estenoses da traqueia, traumáticas ou pós-traqueostomia, com repercussão funcional ligeira;
Lobectomia (língula e lobo médio) mesmo se não houver repercussão funcional.
Grau II - Função respiratória:
Capacidade vital forçada (CVF) (maior que) 60 % (menor que) 79 %;
Volume expiratório máximo no 1.º segundo (VEMS) (maior que) 60 % (menor que) 79 %;
Distensibilidade pulmonar (compliance estática) (maior que) 60 % (menor que) 69 %;
Difusão do CO (maior que) 60 % (menor que) 69 %;
PaO(índice 2) (igual ou maior que) 75 mmHg;
PaCO(índice 2) (igual ou menor que) 45 mmHg;
Hiper-reactividade brônquica positiva (IPP resultante da conjugação dos diversos factores) ... 0,16-0,30
Outras variáveis médicas ou factores correctores (para corrigir o valor base de IPP por incapacidade clínico-funcional):
Asma brônquica:necessitando, mesmo após o afastamento, de terapêutica broncodilatadora e anti-inflamatória local permanente ou por períodos prolongados de tempo;
Estenoses da traqueia traumáticas ou pós-traqueostomia com cornage ou estudos com valores de função respiratória que estejam dentro dos referidos para este grau ou para o grau i;
Lobectomia (excepto lobo médio ou língula) ainda que os valores da função respiratória sejam superiores a este grau.
Grau III - Função respiratória:
Capacidade vital forçada (CVF) (menor que) 59 % (maior que) 50 %;
Volume expiratório máximo no 1.º segundo (VEMS) (menor que) 59 % (maior que) 41 %;
Distensibilidade pulmonar (compliance) (menor que) 59 % (maior que) 50 %;
Difusão do CO (menor que) 59 % (maior que) 50 %;
PaO(índice 2) (menor que) 75 mmHg (maior que) 65 mmHg;
PaCO(índice 2) (igual ou menor que) 45 mmHg;
Prova de esforço positiva a 90 W: 30 % -34 % ou ... 0,30-0,34
Prova de esforço positiva a 60 W: 35 % -44 % ou ... 0,35-0,44
Prova de esforço positiva a 30 W: 45 % -60 % ou ... 0,45-0,60
IPP a atribuir pela conjugação dos diversos factores ... 0,31-0,60
Outras variáveis médicas ou factores correctores (para corrigir o valor base de IPP por incapacidade clínico-funcional):
Asma brônquica: necessitando de corticoterapia sistemática prolongada (corticodependente), independentemente da função respiratória;
Estenoses da traqueia traumáticas ou pós-traqueostomia com cornage ou estridor com limitação das actividades do doente;
Pneumectomia, quaisquer que sejam os valores da função respiratória.
Grau IV - Função respiratória:
Capacidade vital forçada (CVF) (igual ou menor que) 49 %;
Volume expiratório máximo no 1.º segundo (VEMS) (igual ou menor que) 40 %;
Distensibilidade pulmonar (compliance) (igual ou menor que) 49 %;
Difusão do CO (igual ou menor que) 49 %;
PaO(índice 2) (menor que) 64 mmHg;
PaCO(índice 2) (maior que) 45 mmHg;
IPP a atribuir pela conjugação dos diversos factores. ... 0,61-0,95
Outras variáveis médicas ou factores correctores (para corrigir o valor base de IPP a atribuir por incapacidade clínico-funcional):
Estenoses traumáticas da traqueia traumática ou pós-traqueostomia, necessitando de cânula permanente;
Existência de cor pulmonale, se não permite mais do que vida de relação dá incapacidade de 100 %.
Se a incapacidade respiratória for decisiva para o desempenho do posto de trabalho, a IPP é corrigida pelo factor 1,5 no caso de o trabalhador ter mais de 45 anos de idade e se não for reconvertível profissionalmente. A incapacidade não pode, em nenhum caso, ultrapassar os 95 %, excepto no grau iv com cor pulmonale.
CAPÍTULO VIII
Nefrologia/urologia
Instruções específicas. - As doenças ou lesões podem atingir as funções parenquimatosas renais e das vias urinárias.
A definição do grau de incapacidade devido a lesão das funções parenquimatosas renais deve basear-se na avaliação do filtrado glomerular pela clearance da creatinina (ou qualquer outro método mais fiável que venha ser introduzido na prática clínica para o mesmo efeito).
Seja qual for o grau de deterioração da função renal existente à altura da atribuição da incapacidade, o doente deve ser sempre reavaliado a intervalos máximos de dois anos, nomeadamente no caso dos transplantados renais.
1 - Rim
1.1 - Na insuficiência renal crónica, que implica hemodiálise regular em fase avançada, a avaliação desta deve ser feita de dois em dois anos, através do filtrado glomerular:
a) 60ml/m a 80ml/m ... Até 0,10
b) 30ml/m a 59ml/m ... 0,11-0,30
c) 10ml/m a 29ml/m ... 0,31-0,40
d) Inferior a 10ml/m ... 0,41-0,60
e) Sob hemodiálise ... 0,61-0,70
1.2 - Transplantação renal. - Os doentes transplantados devem ser avaliados de dois em dois anos de acordo com o quadro clínico (filtrado glomerular, tensão arterial, etc.), no centro responsável pelo tratamento e seguimento dos transplantados, para apreciação da evolução e assim melhor precisar a incapacidade.
1.3 - Sequelas de traumatismo renal:
a) Dores residuais (Murphy positivo) ... 0,01-0,05
b) Cicatrizes viciosas sem alteração da função (v. Capítulo II - Dismorfias).
c) Insuficiência renal de politraumatizados (v. «Filtrado glomerular», n.º 1.1).
d) Anuria transfusional irreversível (v. «Filtrado glomerular», n.º 1.1).
e) Litíase pós-traumática (v. n.º 2.2).
f) Infecção urinária com insuficiência renal (v. «Filtrado glomerular», n.º 1.1).
g) Hipertensão arterial secundária a traumatismo renal (v. Capítulo VI - Angiocardiologia, n.º 3.1).
1.4 - Nefrectomia:
1.4.1 - No rim restante:
a) Sem insuficiência renal significativa ... 0,01-0,05
b) Com insuficiência renal (v. «Filtrado glomerular», n.º 1.1).
1.5 - Sequelas da região lombar:
a) Sequelas de lombotomia - dores residuais, alterações da sensibilidade (v. Capítulo II - Dismorfias, n.º 1.4.7).
b) Eventração lombar (traumática ou pós-operatória) ... 0,20-0,30
c) Cicatrizes viciosas (v. Capítulo II - Dismorfias, n.º 1.4.1).
2 - Bacinete e ureter
2.1 - Hidronefrose:
2.1.1 - Bem tolerada:
a) Unilateral ... 0,01-0,05
b) Bilateral. ... 0,06-0,10
2.1.2 - Complicada de insuficiência renal (v. «Filtrado glomerular», n.º 1.1).
2.2 - Litíase:
2.2.1 - Com infecção ou com sequelas de tratamento cirúrgico:
a) Unilateral ... 0,10-0,20
b) Bilateral ... 0,21-0,30
2.2.2 - Complicada de insuficiência renal (v. «Filtrado glomerular», n.º 1.1).
2.3 - Sequelas traumáticas ou cirúrgicas do ureter:
a) Nefro ou ureterostomia cutânea definitiva unilateral ... 0,31-0,60
b) Idem, bilateral ou sobre rim único ... 0,46-0,60
c) Derivação urétero-intestinal ... 0,46-0,60
d) Com reimplantação vesical eficaz ... 0,20-0,30
e) Ureteroplastia com segmento ileal ... 0,30-0,45
3 - Bexiga
O coeficiente a fixar é função de lesões vesicais intrínsecas ou extrínsecas. Estas podem ser da bacia, dos órgãos pélvicos, da coluna lombo-sagrada ou da espinal-medula.
As lesões da bexiga podem ter repercussão sobre o sector superior do aparelho urinário e sobre a esfera sexual.
3.1 - Lesões orgânicas pouco incapacitantes simples:
a) Alteração da capacidade vesical, evidenciável por: polaquiuria, disúria e moderada redução da capacidade vesical objectivada por exames complementares ... 0,01-0,05
b) Lesões orgânicas da bexiga, tais como telangiectasias vesicais, sem complicações ... 0,06-0,08
c) Idem, complicadas com eritrocitúria, piúria e cristalúria ... 0,09-0,10
3.2 - Lesões orgânicas ou funcionais pouco incapacitantes, requerendo tratamento continuado ou periódico:
a) Infecção crónica ou de repetição (cistites) ... 0,05-0,08
b) Cistite intersticial, documentada com exames complementares de diagnóstico ... 0,09-0,15
3.3 - Alteração significativa da capacidade vesical por espasticidade ou retracção vesical, necessitando de aparelho colector ou de correcção cirúrgica ... 0,16-0,25
3.4 - Alteração da capacidade vesical com retenção crónica de urina exigindo algaliação permanente ou derivação cirúrgica:
a) Sem repercussão sobre o sector superior do aparelho urinário ... 0,30-0,45
b) Com infecções de repetição e repercussão no sector superior do aparelho urinário (pielonefrites) ... 0,46-0,60
c) Entero ou colocistoplastia de aumento da capacidade vesical ... 0,25-0,40
d) Idem, com complicações infecciosas ... 0,36-0,50
3.5 - Fístulas vesicais, não curáveis por tratamento médico ou cirúrgico:
a) Vesico-púbica ... 0,25-0,35
b) Vesico-intestinal ... 0,50-0,60
c) Vesico-rectal ... 0,55-0,65
d) Vesico-vaginal ... 0,40-0,50
e) Idem, com graves fenómenos infiltrativos ... 0,51-0,70
3.6 - Tumor vesical (de acordo com sequelas operatórias) (v. do n.º 3.1 ao n.º 3.5).
3.7 - Tumor vesical maligno, infiltrante ou com metástases generalizadas (v. Capítulo XVI - Oncologia).
4 - Uretra
Na avaliação das sequelas das lesões uretrais deve atender-se:
À sintomatologia: disúria, jacto enfraquecido, retenção urinária, incontinência urinária ou outras equivalentes;
Aos dados objectivos colhidos na exploração clínica, tais como: estenose, fístulas ou outras alterações cicatriciais e ainda aos recolhidos na observação instrumental, como uretroscopia, uretrografia retrógrada e miccional, fluxometria, etc.
Às repercussões sobre a bexiga, sector superior do aparelho urinário, bacia e seu conteúdo e ainda no aparelho reprodutor.
4.1 - Lesões uretrais não complicadas, exigindo apenas terapêutica intermitente ... 0,05-0,10
4.2 - Sequelas de lesões menores não compensáveis ou não curáveis por tratamento médico ou cirúrgico ... 0,11-0,20
4.3 - Sequelas de lesões maiores que alteram a permeabilidade da uretra ... 0,10-0,20
4.4 - Destruição parcial da uretra anterior ... 0,20-0,30
4.5 - Idem, uretra posterior ... 0,31-0,40
4.6 - Sequela operatória de uretroplastia perineal definitiva por destruição da uretra anterior ... 0,30-0,50
CAPÍTULO IX
Gastrenterologia
Aparelho digestivo
Preâmbulo. - Considera-se neste capítulo que o eixo ou tubo digestivo se inicia no esófago e termina no ânus.
Não se considera a boca, apesar de ser o local da primeira fase da digestão (salivar), porquanto esta é tratada na estomatologia. Também não se considera neste capítulo a faringe, por ser abordada na otorrinolaringologia.
Considera-se incluso neste capítulo, conforme esquema clássico de sistematização, os chamados «anexos», ou seja, o conjunto de funções exócrinas e endócrinas do sistema hepatobiliar e pancreático, excluindo deste a diabetes.
Assim, as funções do tubo digestivo e anexos são complexas mas redutíveis às seguintes:
Funções de transporte;
Funções de secreção e digestão (ácido, muco, etc.);
Funções de secreção das glândulas anexas (árvore biliar e pancreática);
Funções de absorção;
Funções de armazenamento;
Funções de excreção.
Como corolário, qualquer lesão ou perda tecidual do tubo digestivo pode produzir alterações de uma das funções ou do seu conjunto, traduzindo-se ou não em limitações organofuncionais mais ou menos importantes.
Instruções específicas:
1 - Completa-se o exame clínico com os exames complementares de diagnóstico aconselháveis e disponíveis, no tempo, para cada situação clínica, num estudo que deve ser exaustivo e completo.
2 - Devem ser hierarquizadas as lesões encontradas tendo em vista um modelo homogéneo que integre os diversos componentes, a fim de serem ultrapassadas as dificuldades de sistematização.
3 - O modelo deve integrar os seguintes componentes:
a) Sintomas e sinais característicos de doença do órgão ou sistema em causa;
b) Alterações anatómicas subjacentes ou consequente ao acidente ou à intervenção cirúrgica (sequelas cirúrgicas ou défices funcionais);
c) As perdas maiores ou menores do volume tecidual resultante do acidente ou da intervenção cirúrgica;
d) Os dados dos exames complementares de diagnóstico:laboratoriais (invasivos ou não invasivos) ;
e) A existência ou não de perda ponderal e sua avaliação por tabelas aceites pela maioria dos autores;
f) A necessidade de restrições dietéticas ou de uso de fármacos para controlar sintomas ou deficiências nutricionais ou para controlar ou compensar défices funcionais (nomeadamente no pós-operatório imediato ou tardio).
Conjugando estes componentes do modelo homogéneo, é possível distinguir graus de gravidade, atribuindo a cada um deles uma incapacidade parcial permanente em termos relativos.
Assim, distinguem-se quatro graus de gravidade:
Grau I ... 0,00-0,10
a) Sintomatologia escassa ou descontínua do órgão ou do sistema atingido;
b) Ausência ou pequena perda tecidual que não ocasione sequelas cirúrgicas com disfunção relevante;
c) Conservação do peso normal, sem restrições dietéticas e sem necessidade de correcção ou de compensação pelos fármacos de forma continuada.
Grau II ... 0,11-0,30
a) Sintomatologia relevante e mais ou menos persistente do défice do órgão ou sistema;
b) Perda tecidual ou sequelas anátomo-cirúrgicas que se traduzem por disfunção e que carecem de cuidados dietéticos ou de correcção ou de compensação pelos fármacos, de forma continuada;
c) Perda de peso até 20 %;
d) Exames auxiliares de diagnóstico com alterações detectáveis.
Grau III ... 0,31-0,50
a) Sinais e sintomas marcados, contínuos e que traduzem disfunção permanente;
b) Perdas anatómicas moderadas que determinam disfunção (sequelas cirúrgicas que se traduzem por diminuição do volume ou superfície do órgão ou por alterações da disposição anatómica de qualquer dos seus segmentos em relação ao normal);
c) Sintomas que traduzem disfunção acentuada, só controláveis ou compensáveis com fármacos e com carácter permanente;
d) Exigências dietéticas permanentes;
e) Perda ponderal entre 20 % e 30 %;
f) Exames auxiliares de diagnóstico que revelam alterações marcadas e dificilmente controláveis.
Grau IV ... 0,51-0,70
a) Sinais e sintomas permanentes que traduzem grave disfunção;
b) Perdas anatómicas extensas ou importantes que se traduzem por grave défice funcional (traumáticas ou cirúrgicas);
c) Sintomatologia dificilmente controlável ou compensável com fármacos;
d) Exigências dietéticas contínuas com marcada perturbação da vida de relação;
e) Perda ponderal superior a 30 %;
f) Exames auxiliares de diagnóstico com alterações intensas, dificilmente controláveis e irreversíveis.
CAPÍTULO X
Psiquiatria
Instruções específicas. - As presentes instruções têm por objectivo proporcionar aos peritos médicos um quadro de referência e critérios de avaliação do défice funcional decorrente da perturbação mental resultante de acidente de trabalho ou de doença profissional.
As incapacidades reflectem as sequelas da perturbação ou os défices funcionais para o desempenho do trabalho habitual.
Numa área como a da psiquiatria, onde coexistem quadros conceptuais, formulações diagnósticas e terminologias diversas, importa, naturalmente, acautelar a objectividade, o rigor e a clareza possíveis, a fim de reduzir o risco de arbitrariedades.
Neste sentido, a referência adoptada é a Classificação das Perturbações Mentais e Comportamentais (CID), da OMS, fixada no ordenamento jurídico interno, na versão que vigorar à data da observação pericial, o que não impede, todavia, a possibilidade de recurso ou de remissão para outros sistemas de classificação internacionalmente reconhecidos, como o DSM - Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais, da Associação Americana de Psiquiatria.
Os princípios aqui definidos constituem um quadro de referência privilegiado, embora com carácter indicativo, devendo ser utilizado com a indispensável prudência e tendo em conta que os valores máximos dos intervalos correspondem a situações clínicas limite.
À luz dos princípios gerais atrás delineados, a avaliação da incapacidade permanente que traduz o défice funcional resultante de perturbação mental com origem em acidente de trabalho ou em doença profissional, constitui uma tarefa delicada e não isenta de alguma subjectividade. E isto porque o conceito de normalidade, bastante vago e impreciso em psiquiatria, a natureza peculiar da perturbação mental, a interacção dinâmica entre a personalidade e o meio ambiente, a predisposição individual e os factores exógenos, constituem uma teia complexa e difícil de traduzir em termos de causalidade. Tal não significa, porém, que não devam ser utilizados, sistematicamente, os exames clínicos e complementares de diagnóstico tidos por necessários ao esclarecimento do nexo de causalidade.
Na ausência de uma distinção nítida entre saúde mental e perturbação mental, adjacentes ao conceito de normalidade, a avaliação de uma incapacidade permanente, em termos de compromisso fisiológico, psicológico ou psicopatológico para o desempenho do trabalho habitual e, eventualmente, o compromisso no relacionamento social, deve atender-se, sobretudo, ao nível de adaptação individual anterior à ocorrência do acidente ou da doença.
É este o quadro de referência no qual se inserem os vários níveis de gravidade adiante enunciados, a maior ou menor regressão da personalidade do sujeito, a deterioração do seu comportamento, a diminuição da autonomia individual e, eventualmente, o grau de desajustamento social.
Reconhecendo-se, por um lado, a relatividade dos sistemas de classificação e dos coeficientes de desvalorização, e, por outro, as dificuldades que, na prática, se deparam ao médico quando solicitado a situar o resultado da sua avaliação pericial sobre uma escala convencional de gravidade, admite-se que, em certos casos, o perito possa atribuir o valor máximo de incapacidade previsto, desde que devidamente fundamentado à luz das regras gerais atrás referidas e dos resultados dos exames complementares de diagnóstico tidos por convenientes.
Na avaliação pericial, deve ainda ter-se em conta o conceito de consolidação, i.e., a altura em que, na sequência de um processo transitório de cuidados terapêuticos, a situação clínica (lesão ou défice funcional) se fixa e adquire um carácter permanente ou, pelo menos, duradouro, persistindo por um período de tempo indefinido.
A partir de então, a manutenção do tratamento, quando necessária, destina-se, sobretudo, a prevenir eventuais recidivas ou um possível agravamento da situação clínica de que resultou um certo grau de incapacidade permanente, os quais não devem, todavia, ser confundidos com possíveis flutuações em torno da linha de base.
A aplicação dos coeficientes de desvalorização representa apenas a derradeira etapa de um processo laborioso, que inclui a realização de um minucioso exame clínico e dos exames complementares considerados necessários, bem como a elaboração de um relatório exaustivo onde constem todos os elementos apurados e as conclusões periciais devidamente fundamentadas. Cabe aqui assinalar que a solicitação dos exames complementares deverá ser justificada por razões de ordem clínica, limitando-se àqueles que, à luz dos conhecimentos e experiência psiquiátrica, possam contribuir de forma reconhecidamente útil para uma correcta formulação diagnóstica ou confirmação de um quadro psicopatológico que se afigure significativamente incapacitante (p. ex., testes psicológicos).
I - Glossário das perturbações mentais mais frequentes no domínio da avaliação pericial do dano em direito do trabalho
Ainda que a referência adoptada tenha sido a CID-10, Classificação das Perturbações Mentais e Comportamentais (OMS, 1992), entendeu-se, por razões de ordem prática, apresentar aqui uma breve síntese das entidades nosológicas mais frequentes neste domínio da avaliação pericial, com indicação dos respectivos códigos.
1 - Perturbações da adaptação (F43.2). Reacção depressiva prolongada (F43.21)
A ocorrência dos sintomas deve verificar-se durante o mês subsequente à exposição a um factor de stresse psicossocial identificável, que não seja de natureza rara ou catastrófica. O indivíduo manifesta sintomas ou alterações do comportamento do tipo dos encontrados em qualquer das perturbações afectivas (F30-F39) (excepto delírios e alucinações), perturbações neuróticas, relacionadas com o stresse e somatoformes (F40-F48) ou perturbações da conduta (F91), sem que, todavia, preencham os critérios de uma destas perturbações. Os sintomas podem variar quer na forma, quer na gravidade.
Na reacção depressiva prolongada verifica-se um quadro depressivo moderado em resposta à exposição prolongada a uma situação geradora de stresse, cuja duração não exceda os dois anos. Se a duração for superior, o perito pode, ainda assim, considerar tratar-se da síndrome classicamente conhecida por neurose pós-traumática, que mantém a sua relevância médico-legal e cujo diagnóstico, a ser formulado, é enquadrável na perturbação neurótica não especificada (F48.9).
Recorde-se que a neurose pós-traumática caracteriza-se, sobretudo, por ansiedade, humor deprimido, desânimo, astenia, lentificação psicomotora e irritabilidade fácil. Trata-se de um quadro de natureza funcional que envolve um certo sofrimento, ampliado pelo sujeito através de uma focagem cognitiva desproporcionada, com considerável vivência emocional e colorido histero-depressivo, que não aparenta resultar de uma simulação de incapacidades, mas de uma personalidade prévia em que avultam os traços neuróticos.
2 - Perturbação de stresse pós-traumático (F43.1)
O sujeito deve ter estado exposto a um acontecimento ou situação (de curta ou longa duração) de natureza excepcionalmente ameaçadora ou catastrófica, susceptível de gerar reacções de stresse na esmagadora maioria das pessoas. Deve haver recordação ou «revivência» persistente do agente de stresse sob a forma flashbacks intrusivos, memórias vívidas, sonhos recorrentes ou experimentação de reacções de stresse quando exposto a circunstâncias semelhantes ou associadas ao agente de stresse. O indivíduo deve evidenciar um evitamento actual ou preferencial de circunstâncias semelhantes ou associadas ao agente de stresse, conduta esta inexistente antes da exposição ao agente de stresse. Além disso, devem estar presentes sintomas integrantes de uma das seguintes condições: (1) incapacidade de recordar, total ou parcialmente, aspectos importantes do período de exposição ao agente de stresse; (2) sintomas persistentes de aumento da sensibilidade e do estado de alerta (ausentes antes da exposição ao agente de stresse), evidenciados por, pelo menos, dois dos seguintes: (a) dificuldade em adormecer ou em dormir; (b) irritabilidade ou acessos de raiva; (c) dificuldade de concentração; (d) hipervigilância; (e) resposta de susto exagerada. As condições atrás referidas devem ocorrer no decurso dos seis meses subsequentes ao acontecimento gerador de stresse ou no termo do período de stresse.
3 - Perturbações da personalidade e do comportamento devidas a doença, lesão ou disfunção cerebral (F07). Perturbação orgânica da personalidade (F07.0)
(1) A nosologia desta síndrome não se encontra claramente estabelecida, devendo existir sinais objectivos evidenciáveis através da observação física e neurológica e de exames complementares de diagnóstico, e ou história de doença, lesão ou disfunção cerebral; (2) Não existe turvação do campo da consciência ou défice significativo da memória; (3) Não existem elementos bastantes que permitam classificar as alterações da personalidade ou do comportamento na rubrica das alterações da personalidade e do comportamento adultas (F60-F69).
Além dos critérios gerais atrás definidos, para o diagnóstico de perturbação orgânica da personalidade (F07.0), devem estar presentes pelo menos três das seguintes condições durante um período de, pelo menos, seis meses: (1) Redução consistente da capacidade para manter actividades visando a concretização de objectivos, especialmente as que envolvem períodos de tempo relativamente prolongados e o adiamento de gratificações. (2) Uma ou mais das seguintes alterações emocionais: (a) labilidade emocional (expressão incontrolada, instável e flutuante das emoções); (b) euforia e jovialidade superficial e inapropriada face às circunstâncias; (c) irritabilidade e ou acessos de raiva e agressividade; (d) apatia. (3) Expressão desinibida de necessidades ou impulsos sem consideração das consequências ou das convenções sociais (o indivíduo pode envolver-se em actos dissociais como o roubo, ataques de natureza sexual, excessos alimentares ou negligência extrema pela higiene pessoal); (4) alterações cognitivas, tipicamente sob a forma de:(a) desconfiança excessiva e ideias paranóides; (b) preocupação excessiva com um único assunto, tais como religião ou a categorização rígida do comportamento das outras pessoas em termos de «certo» ou «errado». (5) Alteração marcada da forma e ritmo do discurso, caracterizada por circunstancialidade, sobre-inclusão, viscosidade e hipergrafia. (6) Alteração do comportamento sexual (por exemplo, hipossexualidade ou mudança na preferência sexual).
4 - Perturbações da personalidade e do comportamento devidas a doença, lesão ou disfunção cerebral (F07). Síndrome pós-concussional (F07.2)
Além dos critérios gerais definidos no ponto 3, deve existir uma história de traumatismo craniano com perda de consciência precedendo a eclosão dos sintomas por um período até quatro semanas. Devem ainda estar presentes pelo menos três das seguintes condições: (1) queixas de sensações incómodas e dores, tais como cefaleias, tonturas, mal-estar geral, fadiga excessiva ou intolerância ao ruído; (2) alterações emocionais, tais como irritabilidade, labilidade emocional ou um certo grau de depressão e ou ansiedade; (3) queixas de dificuldade de concentração ou de realização de tarefas mentais e problemas de memória, sem evidência objectiva (p. ex., testes psicológicos compatíveis com um marcado compromisso funcional); (4) insónia; (5) reduzida tolerância ao álcool; (6) preocupação com os sintomas atrás referidos e receio de dano cerebral permanente, sobrevalorização de ideias hipocondríacas e assunção do papel de doente.
II - Critérios de avaliação das incapacidades
Grau I - Perturbações funcionais ligeiras, com nula ou discreta diminuição do nível de eficiência pessoal ou profissional ... 0,01-0,05
Grau II - Perturbações funcionais moderadas, com ligeira a moderada diminuição do nível de eficiência pessoal ou profissional ... 0,06-0,15
Grau III - Perturbações funcionais importantes, com manifesta diminuição do nível de eficiência pessoal ou profissional ... 0,16-0,30
Grau IV - Perturbações funcionais importantes, com acentuada modificação dos padrões de actividade diária (*) ... 0,26-0,60
Grau V - Perturbações funcionais muito graves, envolvendo uma importante regressão da personalidade e profunda modificação dos padrões de comportamento (*) ... 0,61-0,95
CAPÍTULO XI
Dermatologia
Instruções específicas. - De entre a dermatologia patológica, merecem especial realce os eczemas alérgicos. Nestes casos, o afastamento de um doente do seu posto de trabalho pode determinar a sua cura clínica, ainda que possa manter uma reactividade latente, que se manifesta ao menor contacto com a substância causadora da sua dermatose.
Os valores que se seguem são de atribuir atendendo aos seguintes factores:
a) Extensão e gravidade das lesões;
b) Evolução clínica sob terapêutica;
c) Complicações e sequelas, com incapacidades adicionais.
1 - Eczemas
1.1 - Eczemas de contacto alérgico:
1.1.1 - Impedindo parcialmente o desempenho da actividade profissional ... 0,10-0,15
1.1.2 - Impedindo por completo o desempenho da actividade profissional ... 0,16-0,25
1.2 - Eczemas de contacto irritativos ou traumáticos:
1.2.1 - Eczemas curados ... 0,00
1.2.2 - Impedindo parcialmente o desempenho da actividade profissional (tendo em conta as características do posto de trabalho) ... 0,05-0,15
1.2.3 - Impedindo por completo o desempenho da actividade profissional ... 0,16-0,25
2 - Urticária de contacto
De acordo com as exigências e as características da actividade profissional e atendendo à evolução clínica ... 0,10-0,30
3 - Radiodermites agudas e crónicas
Conforme a extensão e o grau de impedimento para o desempenho do posto de trabalho ... 0,10-0,30
4 - Ulcerações cutâneas
4.1 - Ulceração por produtos químicos ou outros: Dependendo da localização e extensão da ulceração e das sequelas, com esta relacionada ... 0,01-0,10
4.2 - Ulcerações cutâneas crónicas pós-traumáticas dos membros inferiores, consoante a dificuldade da marcha ... 0,05-0,40
5 - Infecções, infestações, parasitoses
Dependendo das sequelas e capacidade funcional restante:
5.1 - Erisipela ... 0,00-0,15
5.2 - Tuberculose cutânea ... 0,00-0,15
5.3 - Dermatofitias ... 0,00-0,15
5.4 - Candidíases ... 0,00-0,15
5.5 - Estafilococcia ... 0,00-0,15
5.6 - Micoses profundas ... 0,05-0,30
5.7 - Viroses (quando tiverem tradução cutânea recidivante ou permanente) ... 0,00-0,15
6 - Discromias
Dependendo da extensão e gravidade ... 0,01-0,05
7 - Fístulas crónicas pós-traumáticas
Fístulas dérmicas pós-traumáticas ... 0,01-0,10
8 - Acne, foliculites
Dependendo da extensão e gravidade das lesões e da incapacidade para o exercício do posto de trabalho ... 0,00-0,10
9 - Neoplasias cutâneas
Nota. - Para as neoplasias, v. Capítulo XVI - Oncologia.
CAPÍTULO XII
Órgãos de reprodução
A) Aparelho genital feminino
Introdução. - Neste capítulo são apenas abrangidos: vulva, vagina, útero, trompas-de-falópio e ovários.
As alterações endócrinas são consideradas no Capítulo XIV - Endocrinologia.
As alterações da função urinária causadas por lacerações da vulva e que atinjam o meato urinário são consideradas no Capítulo VII - Urologia.
Na atribuição de um coeficiente de desvalorização tem de se ter em linha de conta a contribuição do órgão para a função reprodutora e ou sexual, ponderando o passado obstétrico e ginecológico da mulher na idade fértil, quando as lesões ou as disfunções impedirem a reprodução ou a satisfação sexual, as incapacidades encontradas são multiplicadas pelo factor 1,5.
1 - Vulva e vagina. - Na vagina são de considerar as lacerações que causem alterações de sensibilidade com prejuízo ou dificuldade no coito e as estenoses que impeçam o coito ou o parto por via vaginal.
2 - Útero. - No útero há duas partes a valorizar: o colo e o corpo.
a) No colo há que considerar as lesões que originam:
a.1) Estenoses que prejudiquem ou impeçam a drenagem do fluxo menstrual;
a.2) Incompetências cérvico-ístmicas que necessitam de correcção cirúrgica para viabilizar uma gravidez;
a.3) Perdas parciais ou totais do colo;
b) O corpo do útero é fundamental para a reprodução. Como tal, há que atender que a sua perda origina esterilidade e que as cicatrizes do mesmo podem comprometer o futuro obstétrico da mulher.
b.1) As sinéquias uterinas resultantes de curetagem também são objecto de desvalorização, caso não exista possibilidade de tratamento.
3 - Trompas-de-falópio. - Nestas há que considerar as obstruções uni ou bilaterais e as salpingectomias uni ou bilaterais que tenham resultado de traumatismo.
4 - Ovários. - A ooforectomia bilateral origina, além da esterilidade, a menopausa precoce, que prejudica a curto e a longo prazo a vida da mulher.
A disfunção ovária, pode ter graves consequências:o hiperestrogenismo, resultante da anovulação, e aumento da incidência da patologia do endométrio.
5 - Mamas. - As lesões mamárias que originam deformidade ou alteração da superfície prejudicam estética e psiquicamente a mulher.
No coeficiente de desvalorização há ainda a considerar o factor do aleitamento, se a mulher se encontrar em idade fértil.
1 - Vulva e vagina
a) Deformidade da vulva e vagina, sem alterações do clítoris e que não requerem tratamento continuado, com relações sexuais possíveis e com possibilidade de parto vaginal ... 0,01-0,10
b) Lesões da vulva e vagina, interessando o clítoris, ainda com relações sexuais possíveis, mas com dificuldade para o parto vaginal, que requerem tratamento frequente ou continuado ... 0,11-0,15
c) Como na alínea anterior, mas não controláveis pelo tratamento, com relações sexuais impossíveis e parto vaginal impossível ... 0,16-0,35
d) Lesões himeniais, como sequela de acidente ou sevícia ... 0,05-0,10
2 - Útero
2.1 - Colo:
a) Estenose cervical ligeira a moderada, perda parcial do colo ou alterações do muco cervical (que não sejam factor de esterilidade secundária) ... 0,01-0,05
b) Incompetência cérvico-ístmica ou alterações do muco que causem infertilidade secundária ... 0,06-0,10
c) Estenoses que exijam dilatação periódica ... 0,11-0,15
d) As lesões das alíneas anteriores quando não forem controláveis por tratamento ou quando se traduzirem em estenoses completas ou perda total do colo ... 0,16-0,20
2.2 - Corpo:
Sinéquias uterinas ... 0,01-0,10
Cicatriz do corpo do útero que implique risco de rotura no decurso duma gravidez ... 0,11-0,20
Histerectomia com conservação dos ovários ... 0,15-0,25
Histerectomia com anexectomia bilateral ... 0,26-0,35
Prolapso uterino de origem traumática:
1) 1.º grau ... 0,02-0,08
2) 2.º grau ... 0,09-0,12
3) 3.º grau ... 0,13-0,20
3 - Trompas-de-falópio
a) Obstrução ou salpingectomia unilateral ... 0,01-0,05
b) Obstrução ou salpingectomia bilateral, com conservação da ovulação ... 0,06-0,15
4 - Ovários
a) Ooforectomia parcial ou unilateral, com conservação da ovulação ... 0,05-0,10
b) Perda da ovogénese ou Ooforectomia bilateral:
b.1) Pós idade fértil ... 0,01-0,04
b.2) Em idade fértil ... 0,11-0,25
5 - Mama
Cicatriz que deforme o mamilo e impeça a amamentação ... 0,01-0,10
Nota. - Para as restantes lesões mamárias, v. Capítulo II - Dismorfias.
B) Aparelho genital masculino
Condições prévias. - O aparelho genital masculino no seu sentido estrito deve ser considerado como constituído pelas partes seguintes:
Pénis;
Testículos;
Epidídimo;
Cordão espermático;
Vesículas seminais;
Bolsas escrotais.
No caso do homem, há que distinguir esterilidade e disfunção eréctil; enquanto a primeira é decisiva para a reprodução, a segunda é imprescindível no homem para a prática sexual, porquanto sem erecção não há coito integral.
Por isso, as incapacidades resultantes de lesões relacionadas com a reprodução ou de perturbações funcionais do aparelho genital relacionadas com a erecção que constam na tabela que se segue são corrigidas com a multiplicação pelo factor 1,5.
Quando às incapacidades do aparelho genital se associarem as do aparelho urinário, procede-se ao cálculo da incapacidade total seguindo o princípio da capacidade restante.
1 - Pénis
1.1 - Dificuldade na erecção, na ejaculação ou perturbações do orgasmo com função reprodutora conservada ... 0,05-0,15
1.2 - Erecção suficiente, com coito possível, mas sem ejaculação ... 0,16-0,20
1.3 - Ausência total de erecção (disfunção eréctil neurológica ou vascular pós-traumática) ... 0,21-0,35
1.4 - Perda parcial ou total do pénis, com consequente meato ectópico ... 0,36-0,45
1.5 - Perda do pénis e dos testículos ... 0,46-0,60
2 - Testículos
2.1 - Perda de um testículo por atrofia ou destruição pós-traumática ou por orquidectomia terapêutica ... 0,10-0,20
2.2 - Perda de dois testículos, a graduar de acordo com o resultado do tratamento cirúrgico plástico e a compensação hormonal conseguida ... 0,21-0,35
3 - Epidídimo, cordão espermático e vesículas seminais
3.1 - Sinais ligados a pequenas alterações anatómicas que perturbem a ejaculação mas, que não exigem tratamento continuado, sem repercussão da função hormonal ... 0,01-0,05
3.2 - Sinais que traduzem alterações anatómicas que perturbam a função seminal, com ligeira a moderada repercussão da função hormonal ... 0,06-0,14
3.3 - Alterações graves da integridade do cordão espermático ou das vesículas seminais com repercussão grave da função hormonal ... 0,15-0,30
4 - Próstata
4.1 - Alterações da uretra prostática que perturbem a ejaculação, sem, todavia, a impedir ... 0,01-0,05
4.2 - Sequelas de tratamento endoprostático ou prostatectomia com ejaculação retrógrada ... 0,10-0,20
5 - Bolsas Escrotais
5.1 - Mau posicionamento testicular por lesões das bolsas escrotais pós-acidente ou pós-doença profissional ... 0,01-0,05
5.2 - Sequelas dolorosas locais resultantes de acidente ou acto cirúrgico por doença profissional ... 0,06-0,10
5.3 - Perda total das bolsas escrotais como sequela de acidente ou resultante de acto cirúrgico por doença profissional, com reimplantação ectópica dos testículos ... 0,11-0,20
5.4 - Hematocelos ou hidrocelos crónicos ou recidivantes pós-acidente ou pós-doença profissional ... 0,10-0,15
Nota. - Às incapacidades previstas neste capítulo, que sejam acompanhadas por alterações psico-patológicas, é adicionado o coeficiente de desvalorização decorrente de avaliação psiquiátrica, segundo o princípio da capacidade restante.
CAPÍTULO XIII
Hematologia
Considerações prévias. - É extremamente difícil estabelecer o grau de incapacidade real resultante das alterações hematopoiéticas em consequência de agressão de natureza profissional sobre os órgãos responsáveis pela manutenção quantitativa e qualitativa do compartimento sanguíneo.
Os progressos feitos no domínio da bioquímica, imunologia, citologia, etc., vieram pôr em destaque uma variedade de situações clínicas e laboratoriais até há poucos anos quase desconhecidas e que têm hoje plena actualidade. É de referir muito particularmente o compartimento do tecido hematopoiético responsável pela vigilância imunológica e cuja deterioração é muitas vezes de causa profissional e pode conduzir a situações muito graves de imunodepressão ou supressão, só detectáveis anos depois do evento que lhes deu origem. A extraordinária labilidade das células histaminais totipotentes e ainda a falta de conhecimentos completos acerca de todos os factores com influência importante no seu processo de maturação e diferenciação tornam por vezes difícil estabelecer o grau de incapacidade.
1 - Anemias
Instruções específicas. - Aquilo que actualmente tem de ser tomado em consideração é:
1) A percentagem de hemoglobina;
2) A necessidade de compensação transfusional e o tempo da sua duração, pelas implicações que acarreta (a percentagem normal de hemoglobina é de, pelo menos, 12 g/dl para a mulher e 13 g/dl para o homem).
A indicação para terapêutica transfusional só se põe actualmente para valores inferiores a 8 g/dl.
A razão mais importante seria não deprimir a medula na sua actividade mercê do fornecimento externo do sangue.
Outro factor importante a ter em consideração é o tempo de evolução do estado patológico para a cura.
Quanto mais prolongado for o estado patológico, piores as perspectivas de cura completa ou parcial. Será bom não esquecer que a maior parte das anemias crónicas relacionadas com a actividade laboral são as anemias aplásticas ou hipoplásticas resultantes de radiações ionizantes, produtos químicos e tóxicos, hiperpressão, etc., frequentemente mortais ou incapacitantes a quase 100 %, fisicamente.
Deve ser tomado em consideração que as hemopatias de causa profissional são quase sempre de gravidade acima da média, tendo em consideração que na base delas está o contacto com produtos tóxicos, radiações, fármacos, venenos, compostos benzénicos, etc., de que resultam perturbações maturativas e dismielopoiéticas (alterações qualitativas) não raras vezes mortais a médio ou longo prazo:anemias aplásticas puras ou complicadas com agranulocitose e leucocitopenia, ou seja, que às perturbações próprias das anemias (adinamia, dispneia, traquicardia, etc.) se juntam as infecções repetidas e graves, próprias da agranulocitose, e as hemorragias mais ou menos intensas, das trombocitopenias e trombocitopatias.
Tendo em consideração que as anemias de causa profissional provocam aplasias ou disfunções medulares qualitativas tipo SMD (síndrome mielodisplásica), e que em ambas as situações a evolução é lenta e de recuperação imprevisível, assume-se que a avaliação do grau de anemia poderá inicialmente ser mensal, podendo, segundo a evolução laboratorial, ser este período encurtado ou alongado, variando entre as duas semanas e os dois meses num ou noutro caso. Não é frequente neste tipo de patologia existirem grandes oscilações da hemoglobina globular, a não ser quando se inicia a evolução gradual para a cura.
Parece, pois, que existem razões mais do que suficientes para acabar definitivamente com as considerações sobre «frequência das transfusões» e «quantidade transfundida» para atribuir percentagens de incapacidade.
Finalmente, não se pode deixar de recordar a grande percentagem de leucemias secundárias à exposição às radiações ionizantes e aos derivados benzénicos e anilinas que podem surgir anos após o contacto com estes agentes cancerígenos.
1.1:
Homem (maior que) 11 g/dl (menor que) 12g/dl ... 0,05-0,10
Mulher (maior que) 10 g/dl (menor que) 11 g/dl ... 0,05-0,10
1.2:
Homem (maior que) 10 g/dl (menor que) 11 g/dl ... 0,11-0,20
Mulher (maior que) 9 g/dl (menor que) 10 g/dl ... 0,11-0,20
1.3:
Homem (maior que) 8 g/dl (menor que) 10 g/dl ... 0,21-0,60
Mulher (maior que) 7 g/dl (menor que) 9 g/dl ... 0,21-0,60
Abaixo destes valores a incapacidade é de 0,61-0,70 para tarefas que não exijam esforço físico importante.
2 - Policitemias
Instruções específicas. - A policitemia vera é uma doença mieloproliferativa tal como as leucemias e pode ser mesmo a forma inicial de apresentação desta última. Estabelecer um nexo de causalidade entre a doença e a actividade laboral pode não ser fácil, mas haverá sempre tendência para a relacionar com radiações, compostos benzénicos, substâncias tóxicas, etc.
O estabelecimento do nexo de causalidade entre a policitemia vera e o factor de risco é, sem dúvida, muito mais difícil do que o relacionamento de uma policitemia secundária com a profissão exercida. As causas fundamentais estão em relação íntima com a hipoxemia:lesões cardíacas congénitas, fístulas arteriovenosas, insuficiência respiratória (bronquite crónica, asma, enfisema, pneumoconioses, fibrotórax pós-traumático, pneumectomia, etc.), maior afinidade da hemoglobina para o oxigénio (constitucional), permanência prolongada em altitude (acima de 1500 m), défice constitucional de 2,3 difosfo-glicerato- mutase, para citar as realmente mais importantes do grupo das chamadas «por secreção apropriada» de eritropoietina, mas haverá também que considerar as que acompanham os tumores do rim e do fígado, os quistos renais e hemangioblastoma do cerebelo.
De entre as etiologias das policitemias secundárias, as de causa pulmonar são as que têm uma relação mais íntima e segura com a actividade profissional, com grande destaque para as pneumoconioses pelo pó do carvão, serradura, cortiça, amianto, sílica, etc., como os traumatismos torácicos e nas complicações (fracturas de costelas com perfuração e infecção secundária, podendo conduzir ao empiema e ao fibrotórax). As outras causas não podem ser imputáveis à actividade laboral ou a acidentes no seu desempenho.
2.1 - Graus de incapacidade:
2.1.1 - O máximo de hemoglobina não deve exceder 18 g/dl, o que, por vezes, só é possível controlar com terapêutica adequada. ... 0,15-0,20
2.1.2 - Se tiver de ser instituída terapêutica por aparecimento de trombocitemia com trombopatia, a incapacidade varia, consoante a intensidade da diátese hemorrágica, entre ... 0,40-0,50
Mas, frequentemente, será difícil manter a hemoglobina abaixo de 20 g/dl, mesmo com tratamento intensivo, e a sintomatologia, resultante do grande aumento de viscosidade pode ser muito grave:flebite dos membros inferiores, cegueira por trombose dos vasos da retina, acidentes vasculares cerebrais, etc.
Nota. - Estado vegetativo persistente ... 1,00
(v. Capítulo III - Neurologia)
3 - Leucocitopatias
Instruções específicas. - As agranulocitoses puras (granulócitos inferiores 1000/mm3) são raras e geralmente são provocadas por drogas tóxicas e medicamentosas.
Geralmente as agranulocitoses surgem associadas a alterações das outras séries (pancitopenias) e já foram consideradas nas anemias.
As hiperleucocitoses são geralmente transitórias e associadas a infecções. As leucemias são já alterações quantitativas e qualitativas dos leucócitos; na realidade, mais qualitativas porque existem leucemias com número normal ou baixo de leucócitos:leucemias paucileucocitárias ou aleucémicas. Sendo ainda polémica, entende-se que se a leucemia é, ou pode ser, imputada ao meio em que a actividade profissional se desenvolve, pouco importa se ela é crónica ou aguda, porque quase sempre se trata de uma doença muito incapacitante pela natureza dos sintomas que ocasiona, quer pela terapêutica por citostáticos quer pelas transplantações de medula a que obriga, que os torna ainda mais incapacitantes do que a própria doença.
Graus de incapacidade:
3.1 - Leucemia linfática crónica (LLC) - incurável:
a) Estádio A - sem anemia nem trombocitopenia, imunidade deprimida, o que predispõe a infecções fáceis ... 0,20-0,30
b) Estádio B - adenopatias múltiplas, leucositose entre 50 000 e 100 000 e linfócitos superiores 80% ... 0,31-0,50
c) Estádio C - com anemia, trombocitopenia e outros sintomas ... 0,80-0,95
3.2 - Leucemia mielóide crónica (LMC):
a) Estádio A - sem anemia, sem mieloblastos no sangue periférico, sem diátese hemorrágica:
1) Com leucócitos (menor que) 100 000/mm3 ... 0,15-0,20
2) Complicações - enfarte esplénico ou esplenomegalia dolorosa ... 0,30-0,50
b) Estádio B - com anemia variável, diátese hemorrágica e leucócitos (maior que) 100 000, apesar de tratamento ... 0,60-0,90
3.3 - Leucemias agudas: deve ser atribuída uma incapacidade temporária absoluta, durante a fase aguda, após a qual deve ser atribuída incapacidade de acordo com os n.os 3.1 ou 3.2.
3.4 - Síndrome mielodisplásica (SMD). - O grau de incapacidade nestas situações resulta fundamentalmente do grau de anemia, trombocitopenia e granulocitopenia, no seu todo ou separadamente, podendo aplicar-se a estas situações a mesma percentagem de incapacidade já referida para as citopenias.
4 - Neutropenias de causa laboral
Instruções específicas. - São bem conhecidas as neutropenias graves produzidas por tóxicos vários, insecticidas, radiações e medicamentos manuseados sem protecção ou ingeridos. Em termos práticos, é costume considerar a barreira dos 1000 granulócitos como limite abaixo do qual podem surgir infecções bacterianas graves.
Graus de incapacidade:
Granulocitos (menor que) 2000/mm ... 0,40-0,60
Granulocitos (menor que) 1000/mm ... 0,80-0,90
5 - Trombocitopenias e trombopatias
5.1 - Trombocitopenias:
Instruções específicas. - Estas situações traduzem-se pela diminuição do número ou da qualidade das plaquetas, que podem resultar directamente da actividade laboral ou não. Entre as causas laborais mais importantes contam-se as radiações ionizantes, as tóxicas (clorato de potássio, benzenos, anilinas, etc.), as medicamentosas (hipnóticos, digitálicos, anti-inflamatórios, tranquilizantes, etc.). A trombocitopenia e a trombopatia podem estar associadas a um quadro de aplasia medular com pancitopenia.
Graus de incapacidade. - Os graus de incapacidade das trombocitopenias são os seguintes (de acordo com os parâmetros de aplasia medular ou pancitopenia):
Plaquetas entre 100 000 e 150 000 ... 0,10-0,15
Plaquetas entre 70 000 e 100 000 ... 0,16-0,25
Plaquetas entre 50 000 e 70 000 ... 0,26-0,50
Plaquetas (menor que) 50 000 ... 0,51-0,95
5.2 - Trombopatias:
Instruções específicas. - As alterações qualitativas podem surgir como consequência de doenças mieloproliferativas de causa laboral, possíveis leucemias e SMD mas também por causas tóxicas, químicas ou por radiações.
O tempo de hemorragia é o principal parâmetro laboratorial na apreciação da gravidade da trombopatia, além dos sinais clínicos que são quase semelhantes aos das trombocitopenias, com o aspecto particular da menor frequência e extensão das petéquias.
Graus de incapacidade:
T. de hemorragia até 12 minutos ... 0,00
T. de hemorragia de 12 a 20 minutos ... 0,50-0,60
T. de hemorragia superior a 20 minutos ... 0,61-0,95
6 - Esplenectomia pós-traumática
6.1 - Sem complicações cirúrgicas, hematológicas ou infecciosas (défices do pós-operatório tardio) ... 0,00-0,05
6.2 - Com complicações cirúrgicas, hematológicas ou infecciosas (défices do pós-operatório tardio) (consoante as sequelas v. os respectivos capítulos para efeitos de IPP).
Nota. - O principal problema da esplenectomia resulta da alta percentagem de infecções graves que atinge os indivíduos jovens até cerca dos 14 anos.
CAPÍTULO XIV
Endocrinologia
Glândulas endócrinas
Instruções específicas. - São muito raras as desvalorizações por lesões traumáticas das glândulas endócrinas porque estas, graças à sua situação anatómica protegida, só muito raramente são afectadas de forma directa pelos acidentes. Além disso, como uma pequena parte do parênquima endócrino é suficiente para manter uma função hormonal satisfatória, só se verificam perturbações metabólicas importantes após uma destruição maciça, em grandes politraumatizados.
Assim distinguiremos sequelas das glândulas:
Hipotálamo-hipofisária;
Supra-renais;
Tiroideia;
Paratiroideias;
Pâncreas endócrino;
Testículos;
Ovários.
Em relação à glândula hipofisária, distinguiremos a diabetes insípida e o hipopituitarismo anterior.
O quadro da diabetes insípida pode ocorrer entre algumas horas e alguns dias após o acidente (admite-se como intervalo máximo os três meses). Este quadro caracteriza-se por polidipsia e poliúria, mas o diagnóstico deve ser confirmado pelo estudo endocrinológico.
O quadro do hipopituitarismo anterior é o de todo o hipopituitarismo, associando:sinais de insuficiência tirodeia sem mixedema verdadeiro; sinais de insuficiência supra-renal sem pigmentação e sinais de hipogonadismo. O diagnóstico exacto baseia-se nas provas funcionais que exploram as estimulinas:tiroideia, supra-renal e gonadal.
Este quadro pode aparecer tardiamente, pois que o período de latência deste síndromo pode ir de algumas semanas a vários meses e até mesmo anos.
A afecção pode ser satisfatoriamente controlada mas o tratamento tem de ser prosseguido indefinidamente. Quanto mais jovem for o doente mais importantes são as repercussões.
Daí supervalorizar a incapacidade nos trabalhadores adultos jovens, ou seja, conceder-lhes o limite máximo da margem de flutuação.
O quadro de insuficiência supra-renal por destruição traumática das supra-renais é extremamente raro.
A insuficiência supra-renal é sempre confirmada por estudo laboratorial adequado.
Esta insuficiência pode ser satisfatoriamente compensada mas o tratamento tem de prosseguir toda a vida.
No que respeita à glândula tiroideia, o hipotiroidismo primário pós-traumático parece ser extremamente improvável. Pelo contrário, é geralmente admitida a possibilidade de uma relação entre uma doença de Graves - Basedow e um traumatismo. Têm sido descritos casos de hemorragia intratiroideia em doentes portadores de bócio após um traumatismo.
O acidente actuaria como factor desencadeante num terreno predisposto. Entre o acidente e a síndroma clínica pode medear um lapso de tempo de poucos dias a algumas semanas e até um máximo de dois meses. Dada a evolução da doença, a decisão não deve ser precipitada e é baseada em revisões regulares para avaliar a melhoria ou a cura ou, pelo contrário, o agravamento ou o aparecimento de complicações.
Em relação às glândulas paratiróides, não são conhecidos casos de hiperparatiroidismo de origem traumática.
Não é possível excluir que, em casos excepcionais, possa surgir um hipoparatiroidismo em relação com determinados traumatismos.
O hipoparatiroidismo ligeiro caracteriza-se por crises tetânicas e espasmos dos músculos viscerais, embora raros. No estudo laboratorial encontramos poucas modificações das provas biológicas
Quanto ao pâncreas endócrino, admite-se que, excepcionalmente, uma diabetes possa ter origem num traumatismo do pâncreas.
Estes casos raros de diabetes mellitus declaram-se logo a seguir à destruição traumática do pâncreas ou à sua remoção cirúrgica parcial ou total em relação com o traumatismo.
A diabetes insulino-dependente e a desvalorização é encarada em função do grau de compensação ao longo das revisões e da presença ou não de várias complicações:retinopatia, insuficiência renal, neuropatia e complicações cerebro-cardio-vasculares.
No que respeita aos traumatismos sobre as gónadas, não há dúvida de que os testículos são mais vulneráveis que os ovários. Quaisquer destas gónadas serão estudadas no capítulo do aparelho genital respectivo e por isso aqui só afloraremos o défice hormonal testicular e ovário.
Tabela das disfunções hormonais
1 - Sequelas hipofisárias
1.1 - Diabetes insípida pós-traumática ... 0,05 -0,20
1.2 - Hipopituitarismo (segundo o grau de insuficiência e o resultado do tratamento de compensação) ... 0,20-0,45
2 - Sequelas supra-renais
Sequelas supra-renais (de acordo com o grau de compensação conseguido com tratamento ... 0,10-0,25
3 - Sequelas tiroideias
Sequelas tiroideias (conforme o grau de compensação conseguido com o tratamento e o predomínio ou intensidade dos sintomas):
a) Hipertiroidismo, com alteração dos parâmetros biológicos, tremores e alterações visuais ... 0,05-0,10
b) Idem, com repercussões sobre outros órgãos e ou funções ... 0,11-0,30
c) Hipotiroidismo - a graduar de acordo com o exercício da actividade profissional ... 0,05-0,10
4 - Sequelas paratiroideias
4.1 - Hipoparatiroidismo (conforme o grau de compensação conseguido com o tratamento) ... 0,05- 0,15
4.2 - Hipoparatiroidismo complicado (cataratas, convulsões, calcificações cerebrais, perturbações das faneras). - Às incapacidades do n.º 4.1, acrescentar as resultantes do défice funcional dos órgãos afectados, conforme o respectivo capítulo, de acordo com o princípio da capacidade restante.
5 - Sequelas do pâncreas endócrino
5.1 - Diabetes regularmente equilibrada com o emprego da insulina. - A graduar de acordo com a exigência do exercício da actividade profissional ... 0,15-0,40
5.2 - Diabetes insulino-dependente e com complicações - A desvalorizar conforme os defíces funcionais no respectivo capítulo e que respeitam a retinopatua, insuficiência renal, neuropatia e complicações cardio-vasculares.
6 - Sequelas das gónadas
6.1 - Testículos: de acordo com o resultado da terapêutica hormonal de substituição ... 0,10-0,25
6.2 - Ovários: de acordo com o resultado da terapêutica hormonal de substituição ... 0,10-0,25
6.3 - Quando a lesão das gónadas se traduzir noutros distúrbios funcionais ou em alterações estéticas, ou ainda em esterilidade, desvalorizar de acordo com o capítulo do aparelho genital.
CAPÍTULO XV
Estomatologia
Instruções específicas. - O conjunto dos dentes forma duas arcadas:a superior e a inferior.
A descrição metódica começa pelos dentes do quadrante superior direito, seguida dos do superior esquerdo, dos do lado inferior esquerdo e dos do lado inferior direito.
A incapacidade temporária parcial por lesões dentárias só pode resultar de:
a) Fracturas coronais;
b) Fracturas das raízes em que o traço de fractura esteja ao nível do terço coronal e terço médio;
c) Luxação dentária.
Nas situações das alíneas a) e c) pode haver restauração do dente in situ, enquanto na segunda a evolução é para a extracção dentária e, neste caso, aplica-se a taxa correspondente à perda de dente.
1 - Face
1.1 - Partes moles:
1.1.1 - Mutilação da língua. - A incapacidade por mutilação agrava-se da frente para trás, sendo as lesões posteriores mais graves do que as anteriores em cerca de um terço:
a) Mutilação parcial da língua no seu terço anterior ... 0,05-0,15
b) Idem, abrangendo os dois terços anteriores (anteriores ao V lingual) ... 0,16-0,25
c) Idem, incluindo o terço posterior (perda total da língua) ... 0,26-0,40
1.1.2 - Paralisia da língua:
a) Unilateral;
b) Bilateral.
As incapacidades são atribuídas conforme coeficientes do nervo glossofaríngeo (v. Capítulo III - Neurologia, n.º 4.9).
1.1.3 - Mutilação do lábio:
a) Quando não for reparada cirurgicamente e produza dificuldade na sucção ou ingestão de alimentos ... 0,05
b) Idem, se não depende da vontade do sinistrado, com prejuízo estético, a incapacidade será corrigida pelo factor 1,5.
1.1.4 - Fístula salivar - Caso não possa ser corrigida cirurgicamente, e produza dificuldade notória na insalivação dos alimentos ... 0,05-0,15
1.2 - Esqueleto
1.2.1 - Fracturas:
a) Deformação da arcada dentária com dificuldade da mastigação ... 0,05-0,15
b) Idem, com perturbação estética e quando esta for importante para o desempenho do posto de trabalho ... 0,16-0,20
1.2.2 - Artrose da articulação temporomaxilar:
a) Unilateral ... 0,25-0,30
b) Bilateral ... 0,31-0,35
1.2.3 - Mobilidade da mandíbula - A abertura da boca é medida pela distância que separa os incisivos dos dois maxilares, sem queixas do observando. O afastamento normal é de 40 mm. Este afastamento pode ser corrigido cirurgicamente, mas nos casos em que tal é difícil ou impossível a incapacidade é:
a) Afastamento entre 21 mm e 30 mm ... 0,05
b) Idem, entre 11 mm e 20 mm ... 0,10
c) Idem, entre 0 mm e 10 mm ... 0,20
1.2.4 - Perda de segmentos (mutilações):
1.2.4.1 - Vastas mutilações:
a) Perda facial da mandíbula (maxilar inferior) ... 0,10-0,20
b) Perda total da mandíbula (maxilar inferior) ... 0,30-0,40
c) Perda parcial de um maxilar superior, com conservação do esqueleto nasal ... 0,20-0,25
d) Perda de um maxilar superior com comunicação buconasal ... 0,26-0,30
e) Perda de um maxilar superior com perda extensa da mandíbula (maxilar inferior) ... 0,31-0,40
f) Perda dos dois ossos maxilares superiores e respectiva arcada dentária, da abóbada palatina e do esqueleto nasal ... 0,41-0,50
1.2.4.2 - Mutilações limitadas. - Para avaliar a incapacidade funcional determinada pela mutilação dos maxilares deve ter-se em conta três elementos:
O número de dentes definitivos conservados interligáveis;
A possibilidade de prótese susceptível de restabelecer a mastigação;
O estado da articulação dentária (têmporo-maxilar).
Nota. - O grau de mastigação resulta de os dentes restantes de um maxilar terem como oponentes os homólogos correspondentes no outro maxilar.
A perda dos dentes definitivos pode ser superada por prótese. A prótese fixa supera dois terços dos prejuízos e a prótese móvel, apenas, um terço do dano ocorrido pela perda de dentes.
A perda dos oitavos dentes (siso) produz uma incapacidade de 0 %. Os restantes dentes produzem uma incapacidade de 0,01 a 0,06, sendo de atribuir maior incapacidade pelos molares, incisivos e caninos. A perda de um ou dois dentes não prejudica a capacidade de mastigação ou da fonação, salvo para determinadas profissões, tais como cantores, músicos de instrumentos de sopro e, eventualmente, locutores, em especial se forem os dentes anteriores.
Assim, se o défice ultrapassar a perda de dois dentes, a incapacidade é o somatório, de acordo com o princípio da capacidade restante, dos seguintes coeficientes:
a) Perda dos oitavos dentes (dentes do siso) ... 0,00
b) Por cada dente incisivo ... 0,01
c) Por cada dente canino ... 0,06
d) Por cada dente pré-molar ... 0,0125
e) Por cada dente molar ... 0,05
f) Quando ocorrer a perda total ou parcial dos dentes, e se estes forem substituídos por prótese, a incapacidade resulta do somatório das perdas calculadas pelas alíneas anteriores, dividindo-se a soma aritmética por três ou por dois, conforme se trate de prótese fixa ou móvel.
Assim:
Somatório de perdas/3 = incapacidade de prótese fixa
Somatório de perdas/2 = incapacidade de prótese móvel
CAPÍTULO XVI
Oncologia
É um capítulo difícil de sistematizar, porquanto a neoplasia pode aparecer em qualquer órgão ou sistema. Por isso as incapacidades devem ser fixadas de acordo com as alterações anatómicas ou funcionais dos mesmos, cotejando os défices, caso a caso, com os índices dos respectivos capítulos.
I - Instruções específicas
A) Caracterização. - A identificação do cancro profissional fundamenta-se no nexo de causalidade, ou seja, na relação inequívoca entre a lesão e os factores de risco existentes no exercício da actividade profissional.
Em Portugal são conhecidas como substâncias cancerígenas as constantes da legislação aplicável.
Além dos factores cancerígenos relacionados com o trabalho, há que ter em conta os factores co-cancerígenos de vária natureza:
a) Relacionados com o trabalhador:estilo de vida, nutrição, nomeadamente consumo exagerado de álcool e tabagismo;
b) Relacionado com o ambiente nos locais de trabalho:a poluição;
c) Factores de ordem cultural e sócio-económica, tais como:vícios e hábitos, tipicismo e tradição alimentar (alimentos fumados e outros).
Ao ponderar cada caso de cancro há que ter em conta:
Risco relacionado com o trabalho (agentes cancerígenos legalmente reconhecidos);
Importância e interferência de agentes co-cancerígenos;
Duração de exposição aos diversos agentes cancerígenos; O tipo de lesão: benigna ou maligna;
O tipo de lesão: benigna ou maligna.
B) Etiologia. - Actualmente, não está cientificamente demonstrado o nexo de causalidade entre traumatismo e o aparecimento de um cancro profissional. Quando muito é de aceitar que os traumatismos podem dar origem à emergência clínica de metástases, se estas se encontram em fase subclínica ou até mesmo sob a forma de metástases microscópicas, no ponto de incidência do traumatismo.
No caso das radiações ionizantes, a dose e a duração da exposição são suficientes para caracterizar e vincular as lesões malignas ao trabalho (doses de exposição acidental, dose terapêutica repetida de isótopos ou radioexposição com fins diagnósticos).
Estas situações têm um largo período de latência entre a exposição e o aparecimento da lesão maligna.
Nestes casos não deve haver um período fixo, como prazo de caracterização.
Outra causa de lesões malignas de índole laboral são os agentes químicos.
Para efeitos médico-legais, são reconhecidas como agentes cancerígenos as substâncias reconhecidas e publicadas nos diplomas legais.
C) Patogenia do cancro profissional. - Em certas actividades profissionais o contacto prolongado com agentes ou factores cancerígenos pode provocar o aparecimento:
a) De uma lesão pré-cancerosa;
b) De um quadro clínico de cancro.
O quadro clínico de cancro tem de ser estabelecido com base na história clínica e profissional e confirmada laboratorialmente e ou por imagiologia. Por isso as neoplasias relacionadas com as substâncias legalmente reconhecidas em Portugal como cancerígenas carecem da demonstração do nexo de causalidade para as lesões serem reconhecidas como cancro de origem profissional.
Sabe-se hoje que o cancro diagnosticado precocemente e tratado conduz à situação de doença crónica (doença oncológica crónica).
Não se conhece ainda, devidamente fundamentada, a cura biológica do cancro, mas é bem conhecido que muita localização de neoplasia tem uma cura clínica com ausência de tumor e ou de sintomas.
Embora teoricamente possível em alguns casos, não é fácil, com rigor, estabelecer o nível de exposição aos agentes cancerígenos que determinam necessariamente a doença. É de admitir uma susceptibilidade individual aos agentes ou factores cancerígenos que possam existir no local de trabalho e a sua relação estreita com a eclosão da doença ou lesão. Daqui a dificuldade em estabelecer o nexo de causalidade se determinada substância não está legalmente reconhecida como cancerígena.
Por outro lado e nalguns casos o agente causal poderia estar relacionado com uma profissão ou posto de trabalho anterior àquele em que é diagnosticada a lesão ou doença. Neste caso deve ser alargado o prazo de caracterização. Quando isto se verifique deve ser feito um inquérito profissional exaustivo no sentido de ser estabelecido, com o maior rigor possível, o nexo de causalidade.
II - Das incapacidades
Não é de mais repetir que as neoplasias relacionadas com as substâncias legalmente reconhecidas em Portugal como cancerígenas carecem da demonstração do nexo de causalidade para serem reconhecidas como cancro de origem profissional.
No caso das lesões malignas provocadas por agentes físicos (radiações) ou químicos, mesmo que suspeitos de influência profissional, o estabelecimento, com rigor, do nexo de causalidade é imprescindível, o que nem sempre é fácil porque, no que respeita à etiologia do cancro relacionado com os agentes inerentes ao trabalho podem interferir outros factores situados ou originados fora do ambiente de trabalho, tais como poluição do ambiente em geral, poluição na residência do trabalhador (tabagismo, alcoolismo, desvios alimentares, etc.).
No caso de irradiação ou de exposição à acção de radionuclidos, a dose e a duração da exposição devem ser suficientes para os relacionar com as lesões malignas (dose terapêutica ou exposições repetida, ao longo dos anos, com fins diagnósticos). As doses inferiores e as exposições pouco duradouras só são de considerar em situações de sensibilidade muito especial e desde que não restem dúvidas sobre o nexo de causalidade.
No caso dos tumores benignos, porque em princípio, não põem a vida em causa, são de avaliar apenas as sequelas terapêuticas, conforme os défices previstos nos diversos capítulos da tabela.
Quanto à avaliação das sequelas de um tumor maligno de origem profissional deve ter-se em conta, para além das sequelas anatómicas e dos défices funcionais, a natureza histológica conjugada com a gravidade do diagnóstico anátomo-patológico e o prognóstico quanto à vida, se não ocorrer a cura clínica (caso da doença oncológica crónica).
A avaliação das incapacidades deve ser sempre personalizada, levando em conta a localização, o grau de malignidade e o insucesso imediato ou diferido das terapêuticas.
III - Guião para exame pericial
Quando for de caracterizar o cancro profissional e de avaliar a incapacidade que determina, aconselha-se os seguintes procedimentos:
1 - Identificar a área profissional que, pelas suas características comporta o contacto do trabalhador com agentes ou factores cancerígenos, nomeadamente agentes químicos, físicos ou biológicos.
2 - Identificar os riscos:
2.1 - Cálculo do risco;
2.2 - Avaliação do risco;
2.3 - Controlo do risco por meios técnicos e médicos.
3 - Avaliar a relação causa e efeito, referindo a natureza e especificação do agente cancerígeno:
3.1 - Em Portugal são reconhecidas como substâncias cancerígenas as constantes da legislação aplicável;
3.2 - No caso de afecções malignas provocadas por agentes físicos (radiações) ou químicos, a relação de causa-efeito é imprescindível;
3.3 - No caso de irradiação ou de exposição à acção dos radionuclidos, a dose e a duração da exposição devem ser suficientes para provocar lesões malignas:
a) Dose;
b) Exposição repetida ao longo de anos e de diagnóstico,
4 - Identificação de factores não relacionados com o trabalho, mas que interferem como agentes co-cancerígenos:
4.1 - Tabaco - tipo e quantidade;
4.2 - Consumo de bebidas alcoólicas;
4.3 - Alimentação;
4.4 - Higiene pessoal.
5 - Exposição:
5.1 - Quantificação da exposição;
5.2 - Via ou vias de penetração;
5.3 - Órgão alvo.
6 - Identificação das lesões précancerosas ou cancro clínico:
6.1 - Órgão ou sistema;
6.2 - Comprovação laboratorial e ou imagiológica;
6.3 - Duração dos sinais ou sintomas clínicos;
6.4 - Lesão loco-regional;
6.5 - Lesão sistémica - localização de metástases.
7 - Trapêuticas efectuadas:
7.1 - Cirurgia - deformação ou mutilação;
7.2 - Deficiência anatómica ou funcional (transitória);
7.3 - Sequelas.
8 - Recidiva de cancro profissional:
8.1 - Local;
8.2 - Metástases;
8.3 - Doença intercorrente.
IV - Tabela de Incapacidades
Não pode haver mais que critérios genéricos cuja graduação e aplicabilidade depende de cada caso, onde são conjugados e ponderados os factores cancerígenos e os co-cancerígenos.
Apenas como orientação geral referimos:
1) Nos tumores benignos, avaliar os défices anatómicos e funcionais resultantes da terapêutica, das compressões ou deteriorações de estruturas adjacentes ao tumor. Para isso, conforme a localização das sequelas, recorrer ao respectivo capítulo da tabela.
2) Na doença oncológica crónica (tumor maligno com estabilização clínica) ... 0,10-0,25
3) Nos tumores malignos sem metástases e permitindo uma vida de relação ... 0,26-0,60
4) Nos tumores malignos com insucessos terapêuticos e com curta esperança de vida ... 0,80-0,95
Nota. - Em caso de perturbações mentais associadas, v. Capítulo X - Psiquiatria.
ANEXO II
Tabela de avaliação de incapacidades permanentes em direito civil
A presente tabela não constitui um manual de patologia sequelar nem um manual de avaliação. Foi concebida para utilização exclusiva por verdadeiros peritos, isto é, por médicos conhecedores dos princípios da avaliação médico-legal no domínio do Direito Civil, e das respectivas regras, nomeadamente no que se refere ao estado anterior e a sequelas múltiplas.
Instruções gerais
1 - Na pontuação a atribuir a cada sequela, segundo o critério clínico, deve o perito ter em conta a sua intensidade e gravidade, do ponto de vista físico e bio-funcional, bem como o sexo e a idade, sempre que estas duas variáveis não estiverem contempladas em eventual tabela indemnizatória.
2 - Cada sequela deve ser valorizada apenas uma vez, mesmo que a sua sintomatologia se encontre descrita em vários capítulos da tabela, excepção feita à valorização do dano estético. Não se valorizam as sequelas que estejam incluídas ou derivem de outra, ainda que descritas de forma independente.
3 - Nas sequelas múltiplas sinérgicas, isto é, envolvendo a mesma função, deve proceder-se ao somatório directo da pontuação de cada uma delas, ajustando o seu valor final por comparação com a pontuação mais elevada correspondente à perda total da função ou órgão, que não poderá ser superada.
4 - Nos casos de sequelas não sinérgicas, isto é, envolvendo órgão(s) e/ou funções distintas, é a afectação global do(s) órgão(s) ou função (ões) que deve ser avaliada, devendo o perito optar pela pontuação de sequela equivalente à perda do(s) órgão(s) e/ou da(s) função(ões) decorrentes daquelas. A pontuação obtida tem necessariamente de ser inferior à soma das pontuações isoladas.
5 - Quando no âmbito da valorização de sequelas múltiplas, não sinérgicas, não for possível proceder da forma assinalada no ponto anterior, deve o perito recorrer à utilização do cálculo da capacidade restante (regra de Balthazard).
6 - Em casos devidamente fundamentados, pode o perito ajustar os valores obtidos, através do cálculo da capacidade restante, por comparação com as pontuações correspondentes à perda dos órgãos ou funções em causa.
7 - As situações sequelares não descritas na tabela, são avaliadas por analogia, isto é, por comparação com as situações contempladas e quantificadas.
CAPÍTULO I
Sistema nervoso e psiquiatria
I - Sistema nervoso (N)
As situações não contempladas neste capítulo, nomeadamente as de carácter excepcional, avaliam-se por analogia com as sequelas descritas e quantificadas.
Nas situações em que a tabela apenas contempla o défice completo, a avaliação de sequelas que impliquem apenas um défice parcial, deve ser feita tendo em consideração a taxa correspondente à perda total.
Relativamente aos graus de força muscular, utiliza-se a escala seguinte:
Grau 0 - Paralisia completa, ausência de contracção;
Grau 1 - Esforço de contracção visível mas não produzindo movimento;
Grau 2 - Movimento activo possível mas não vencendo a força da gravidade;
Grau 3 - Movimento activo possível vencendo a força da gravidade;
Grau 4 - Movimento activo vencendo a resistência do observador;
Grau 5 - Força normal.
No caso de existirem grupos musculares com graus de força diferentes, valoriza-se o mais grave.
A) Neurologia
1 - Sequelas motoras e sensitivo-motoras de origem central e medular:
2 - Sequelas motoras e sentivo-motoras de origem periférica:
A lesão nervosa provoca paralisia, parésia e ou alterações da sensibilidade (neste artigo excluem-se, contudo, as perturbações álgicas, contempladas no artigo 8). Deve ser avaliada em consonância com a sua repercussão clínica e os resultados dos exames complementares.
Os nervos cranianos não contemplados neste artigo constam nos artigos correspondentes aos respectivos aparelhos e sistemas. No caso de bilateralidade os coeficientes variam entre o coeficiente mínimo e o dobro dos coeficientes máximos previstos.
Face
Membro superior
Membro inferior
3 - Perturbações cognitivas:
A análise das síndromes deficitárias neuropsicológicas deve fazer referência a uma semiologia precisa. A síndrome dita «frontal» corresponde efectivamente a entidades agora bem definidas cujos défices associados, mais ou menos importantes, originam quadros clínicos muito polimórficos.
A avaliação da incapacidade deve, portanto, basear-se imperativamente sobre observações médicas precisas e especializadas, correlacionando as lesões iniciais e os dados dos exames clínicos e para-clínicos.
Síndrome frontal
Perturbações da comunicação
Perturbações da memória
Perturbações associando esquecimentos frequentes, condicionando a vida corrente com necessidade de auxiliares de memória, falsos reconhecimentos, eventualmente fabulações, dificuldades de aprendizagem e alterações da capacidade de evocação:
Problemas cognitivos menores
Na ausência de síndrome frontal ou de afectação isolada de uma função cognitiva, alguns traumatismos cranianos mais ou menos graves podem condicionar a persistência de queixas objectiváveis constituindo uma síndrome diferente da síndrome pós comocional, associando:
Demências
4 - Défices mistos cognitivos e sensitivo-motores:
Estes défices mistos constituem as sequelas características de traumatismos cranianos graves. Associam frequentemente disfunções frontais, défices cognitivos, perturbações do comportamento, síndromes piramidais e/ou cerebelosos, perturbações sensoriais (hemianópsias, paralisias óculo-motoras) correspondendo a lesões visualisáveis por imagiologia.
Estas associações originam quadros clínicos variáveis de pessoa para pessoa, de tal forma que não é possível propor uma taxa precisa, como acontece por exemplo para sequelas perfeitamente individualisáveis. Estes défices devem ser objecto de uma avaliação global.
É todavia possível reconhecer no contexto da avaliação médico-legal vários níveis de gravidade em função do défice global.
5 - Epilepsia:
Não é possível propor uma taxa de incapacidade na ausência de demonstração prévia de traumatismo crânio-encefálico e da ocorrência de crises, nem antes do período de tempo indispensável para a estabilização da evolução espontânea das perturbações e ou adaptação ao tratamento.
As anomalias isoladas do EEG, na ausência de crises confirmadas, não permitem o diagnóstico de epilepsia pós-traumática.
Epilepsias com perturbações da consciência (crises generalizadas e complexas)
Epilepsias com crises sem perturbações da consciência (simples)
6 - Síndrome pós-comocional:
7 - Nevralgias:
As nevralgias são consecutivas à afectação de um nervo craniano ou periférico, desde que a dor referida seja sustentada por elementos clínicos e ou exames complementares objectivos, necessitando o diagnóstico de certeza de uma opinião especializada. A avaliação tem em consideração a frequência das crises e a eficácia da terapêutica.
8 - Dores de desaferentação:
B) Psiquiatria
(de acordo com as classificações da CID-10 e do DSM-IV)
9 - Perturbações persistentes do humor:
No caso de lesões físicas pós-traumáticas geradoras de sequelas graves e necessitando de tratamento complexo e de longa duração, pode subsistir um estado psíquico permanente doloroso caracterizado por perturbações persistentes do humor (superior a dois anos), com repercussão a nível do funcionamento social, laboral ou de outras áreas importantes da actividade do indivíduo.
10 - Perturbação de stresse pós-traumático:
São manifestações psíquicas, mediadas pela ansiedade e provocadas pela ocorrência súbita e imprevisível, de um evento traumático que excede os mecanismos de defesa do indivíduo. O factor de stresse deve ser intenso e ou prolongado. A sintomatologia inclui condutas de evitamento (de situações ou pensamentos que evoquem o trauma), reexperiência penosa do acontecimento traumático, sintomas de hiperactivação fisiológica e alterações do padrão de comportamento.
A sua valorização pericial só deve ter lugar após, pelo menos, dois anos de evolução.
11 - Perturbações mentais decorrentes de lesão cerebral orgânica.
V. artigo 3 (Perturbações cognitivas) do sub-capítulo «Neurologia».
12 - Outras perturbações mentais:
Outras perturbações psíquicas não especificadas, como por exemplo, estados fóbicos, estados obsessivos, quadros psicóticos, desde que estabelecido um nexo de causalidade com o acontecimento traumático podem ser objecto de valorização pericial.
II - Sistema sensorial e estomatologia (S)
A) Oftalmologia
As situações não contempladas neste capítulo, nomeadamente as de carácter excepcional, avaliam-se por analogia com as sequelas descritas e quantificadas.
1 - Acuidade visual.
Perda total da visão:
TABELA 1
Visão para longe
TABELA 2
Visão para perto
Utilizar a tabela 2 apenas em caso de distorção importante entre a visão de perto e a visão de longe. Neste caso convém fazer a média aritmética das duas taxas.
Campo visual
Em traumatologia as diminuições concêntricas dos campos visuais são frequentemente resultantes de manifestações funcionais e não justificam a atribuição de incapacidade permanente.
Torna-se necessário utilizar várias provas de controlo e avaliar de forma integrada o quadro clínico e o resultado dos exames imagiológicos e neurológicos. Não se pode contudo ignorar as diminuições campimétricas bilaterais orgânicas resultantes de duplas hemianópsias.
Oculomotricidade
Cristalino
Anexos do olho
B) Otorrinolaringologia
As situações não contempladas neste capítulo, nomeadamente as de carácter excepcional, avaliam-se por analogia com as sequelas descritas e quantificadas.
2 - Audição.
Acuidade auditiva:
No caso de existirem associadamente perturbações do equilíbrio, avalia-se o dano de acordo com os resultados da Audiometria Tonal e Vocal, Potenciais Evocados Auditivos, Oto-emissões e Impedanciometria.
Surdez total
Surdez parcial
A avaliação faz-se em 2 tempos:com a ajuda das tabelas 3 e 4 da perda auditiva e percentagem de discriminação
Perda auditiva média
Estabelece-se por referência ao défice tonal em meio de condução aérea medida em decibéis sobre 500, 1000, 2000 e 4000 hertz, atribuindo coeficientes de ponderação de 2, 4, 3 e 1, respectivamente. A soma é dividida por 10. Toma-se por referência à tabela 3.
TABELA 3
Perdas auditivas
Distorções auditivas:
A avaliação deve ser feita por confrontação da taxa bruta com os resultados de uma audiometria vocal para apreciar eventuais distorções auditivas (recobro em particular) que agravem a perturbação funcional.
A tabela 4 propõe as taxas de incapacidade que podem ser discutidas por confronto com os resultados de audiometria tonal liminar.
TABELA 4
Percentagem de discriminação
Em caso de prótese auditiva, a melhoria é determinada pela comparação das curvas auditivas sem e com prótese, podendo assim reduzir-se a taxa, que deve, no entanto, ter em conta o incómodo gerado pela prótese, especialmente em ambientes ruidosos.
Acufenos isolados
3 - Perturbações do equilíbrio.
Valorizar estas alterações tendo em conta os resultados da Videonistagmografia e da Posturografia Dinâmica Computorizada.
4 - Perturbação da ventilação nasal.
5 - Perturbações olfactivas (compreende as alterações das percepções gustativas):
6 - Perturbações da fonação:
C) Estomatologia
7 - Estomatologia:
As situações não contempladas neste capítulo, nomeadamente as de carácter excepcional, avaliam-se por analogia com as sequelas descritas e quantificadas.
No caso da aparelhagem móvel, reduzir as taxas propostas em 50 %. No caso de aparelhagem fixa, reduzir as taxas propostas em 75 %. A colocação de implantes determina apenas a atribuição de uma taxa entre 1 e 3.
III - Sistema musculo-esquelético (M)
As situações não contempladas neste capítulo, nomeadamente as de carácter excepcional, avaliam-se por analogia com as sequelas descritas e quantificadas.
Quer se trate de uma articulação ou do próprio membro, quando existir mais do que uma sequela, a taxa global não é a soma de taxas isoladas mas a resultante da sua sinergia; a soma das taxas correspondente à anquilose em boa posição de todas as articulações do membro ou segmento não pode ter um valor superior ao da respectiva perda anatómica total ou funcional.
As taxas justificadas por rigidez acentuada não contempladas de maneira sistemática devem ter em conta o valor correspondente à anquilose da respectiva articulação.
Relativamente às endopróteses das grandes articulações, é necessário admitir que nenhuma restabelece por completo a sensibilidade proprioceptiva e que todas são acompanhadas de algumas limitações na vida do sinistrado. Nestas circunstâncias, a presença de uma endoprótese justifica, por si só, uma taxa de 5 %.
Quando o resultado funcional objectivo não for satisfatório, estes inconvenientes de princípio da endoprótese estão contemplados no défice funcional, não se justificando esta taxa complementar.
Acrescenta-se no final deste capítulo uma relação de algumas das doenças pós-traumáticas mais frequentemente decorrentes de lesões traumáticas do sistema ósteo-articular. Situações não contempladas, nomeadamente artroplastias, são como sempre avaliadas de acordo com o acima referido.
A) Membro superior (excepto a mão e os dedos)
Nos casos em que exista um intervalo para os coeficientes propostos, deve ser considerado, entre outros aspectos, o lado dominante e o prejuízo funcional e para as AVD.
1 - Amputações.
As possibilidades protéticas ao nível dos membros superiores não asseguram actualmente uma verdadeira função, perdendo-se designadamente a sensibilidade. Se se verificar uma melhoria, o perito deve ponderar em concreto uma diminuição das taxas abaixo indicadas.
No caso de amputação bilateral o valor máximo é de 70, sendo os restantes valores calculados em função do nível de amputação.
2 - Anquiloses e rigidez.
Cintura escapular.
Existem 6 movimentos elementares da cintura escapular que se associam para assegurar a função. Cada um destes movimentos contribui para as AVD.
Os 3 movimentos essenciais são a flexão (antepulsão), a abdução e a rotação interna, seguidos pela rotação externa, a extensão (retropulsão) e a adução. Isoladamente, os compromissos da extensão e da adução apenas justificam pequenas taxas, não compreendidas nesta tabela, o que deve levar a ponderar a taxa em função das limitações dos outros movimentos.
Artrodese ou anquilose em posição funcional.
Rigidez.
Cotovelo.
Apenas a mobilidade entre 20º e 120º de flexão (em baixo designadas por extensão útil e flexão útil) tem relevância funcional no contexto das AVD, tendo os valores situados fora deste arco de movimento uma reduzida repercussão sobre as mesmas.
As taxas abaixo indicadas referem-se aos défices no arco útil.
O perito deve ter em conta o défice da extensão e da flexão, sendo as respectivas taxas ponderadas mas não adicionadas, excepto no que se refira a um défice da prono-supinação, em que tal se pode justificar.
Artrodese ou anquilose em posição funcional.
Rigidez.
Compromisso da prono-supinação.
Anquilose.
Punho.
O arco útil de movimento situa-se entre 0º e 45º para a flexão e entre 0º e 45º para a extensão. Os movimentos fora desde arco têm apenas uma ligeira repercussão nas AVD, o mesmo se verificando relativamente ao desvio radial.
Artrodese ou anquilose em posição funcional.
Rigidez.
No caso de haver compromisso conjugado das articulações do ombro, cotovelo e punho, não sendo possível levar a mão ao pavilhão auricular homolateral, à região inter-glútea e à crista ilíaca contra-lateral, a taxa a atribuir, tendo em conta o estudo da sinergia destas articulações, deve variar entre 15 e 24, não sendo de considerar as taxas correspondentes a cada uma das articulações envolvidas.
B) Mão
A preensão constitui a principal função da mão, a qual depende da eficácia das pinças (finas e grossas), pressupondo a conservação do comprimento, mobilidade e sensibilidade dos dedos.
O exame objectivo da mão deve ter em conta a possibilidade de realização das principais modalidades de pinças (Fig.1).
Nos casos de sequelas múltiplas, em que a utilização desta tabela não se adeque, pode justificar-se uma eventual correcção da taxa de incapacidade permanente proposta, tendo em conta as repercussões funcionais e nas AVD, sendo o limite absoluto correspondente ao valor da perda dos segmentos em causa.
Quando existir um intervalo para os coeficientes propostos, deve ser considerado, entre outros aspectos, o lado dominante e o prejuízo funcional e para as AVD.
3 - Amputações.
Amputação dos dedos.
As amputações parciais de cada dedo deverão ser proporcionais aos valores da amputação total, tendo em conta as repercussões funcionais (incluindo as perturbações na sensibilidade) e nas AVD.
4 - Anquiloses e rigidez.
Artrodese ou anquilose em posição funcional.
O valor da anquilose dos dedos, em posição funcional, deve corresponder a cerca de metade dos valores atribuídos para as amputações. No que se refere às anquiloses em posição não funcional, pode o perito propor uma taxa superior, de acordo com as repercussões nas AVD, sempre que não seja possível a correcção cirúrgica, e tendo como valor máximo o da amputação.
TABELA 5
Taxas relativas à anquilose na mão
Rigidez.
A taxa a atribuir no caso de rigidez articular deve ser proporcional à taxa prevista para a anquilose, em posição funcional, tendo em conta o arco de movimento útil de cada articulação (MCF e IFP - para o 2.º e 3.º dedos: 20 a 80º; para os 4.º e 5.º dedos: 30 a 90º; IFD - 20 a 70º).
TABELA 6
Códigos de rigidez
Sinergia.
Quando haja compromisso de mais de um dedo, existindo entre eles um efeito sinérgico, a valorização tem sempre de atender a que no caso da pinça fina, um dos dedos tem de ser sempre o polegar.
Se os dedos afectados estão amputados, o valor sinérgico deve ser superior à soma aritmética dos dedos perdidos, e inferior ao valor da perda da mão.
Se os dedos afectados estão anquilosados, o valor da sinergia deve ser superior à soma aritmética das anquiloses, mas inferior à soma aritmética das amputações desses dedos.
Alterações da sensibilidade palmar.
As alterações da sensibilidade do dorso da mão não têm repercussão funcional e não justificam a atribuição de qualquer taxa de incapacidade.
As taxas previstas integram as parestesias ligeiras, as disestesias e as discretas alterações tróficas que podem ocorrer, nomeadamente o pequeno neuroma que pode resultar de uma secção nervosa.
Nos compromissos associados de vários dedos, há que ter em conta a afectação sensitiva dependente de cada um dos nervos, considerando que ao território do mediano corresponde 15 %, ao do cubital 3 % e ao do radial 2 %.
Anestesia.
A taxa corresponde a 66 % da taxa prevista para a perda anatómica do ou dos segmentos do(s) dedo(s) atingido(s).
TABELA 7
Códigos de anestesia
Disestesia e hipostesia.
A taxa a atribuir varia entre 50 % e 66 % da prevista para a perda anatómica do ou dos segmento(s) do(s) dedo(s) atingido(s) segundo a intensidade, localização e dedo(s) atingido(s) (de acordo com a função - realização das pinças).
TABELA 8
Códigos de disestesia e hipostesia
C) Membro inferior
Nos casos em que exista um intervalo para os coeficientes propostos, deve ser considerado, entre outros aspectos, o prejuízo funcional e para as AVD.
5 - Amputações.
Uma amputação do membro inferior, excepto se localizada ao nível do pé, não permite nem a marcha nem o ortostatismo. Os pontos propostos são por isso correspondentes a um indivíduo correctamente aparelhado. Se a prótese não for a mais indicada, os pontos a atribuir devem à tolerância à mesma e ao seu resultado funcional. Os pontos não podem, contudo, ultrapassar o valor correspondente à amputação a um nível superior.
No caso de amputação bilateral o valor máximo é de 65 pontos, sendo os restantes valores calculados em função do nível de amputação.
6 - Anquiloses e rigidez.
Anca.
Na avaliação destas sequelas há que atender à mobilidade articular útil:
Flexão: 90º permitem a realização da grande maioria das AVD; 70º permitem a posição sentada e a utilização de escadas; 30º permitem a marcha;
Abdução: 20º permitem praticamente todas as AVD;
Adução: tem pouca importância prática;
Rotação externa: a importância funcional assenta principalmente nos primeiros 30º;
Rotação interna: 10º são o necessário para a maioria das AVD;
Extensão: 20º têm importância funcional na marcha e na utilização de escadas;
A dor é um elemento essencial condicionando a utilização da anca na vida diária (marcha e posição ostostática), pelo que se encontra já contemplada nos pontos propostos;
Artrodese ou anquilose em posição funcional.
No que se refere às anquiloses em posição não funcional, os pontos a atribuir podem ter um valor superior, de acordo com as repercussões nas AVD, sempre que não seja possível a correcção cirúrgica, e tendo como limite máximo o da amputação.
Rigidez.
No que se refere à rigidez cerrada, os pontos a atribuir podem ter um valor superior, de acordo com as repercussões nas AVD, sempre que não seja possível a correcção cirúrgica, e tendo como limite máximo o da amputação.
Joelho.
Na avaliação destas sequelas há que atender à mobilidade articular útil:
Flexão: 90º permitem a realização das funções mais importantes (deslocar-se, colocar-se na posição sentada, etc.) e das AVD (utilizar escadas, etc.); 110º permitem a realização da maioria das AVD e 135º permitem a realização de todas elas;
Extensão: um défice de extensão inferior a 10º é compatível com a maioria das AVD.
Artrodese ou anquilose em posição funcional.
No que se refere às anquiloses em posição não funcional, os pontos a atribuir podem ter um valor superior, de acordo com as repercussões nas AVD, sempre que não seja possível a correcção cirúrgica, e tendo como limite máximo o da amputação.
Rigidez.
No que se refere à rigidez cerrada, os pontos a atribuir podem ter um valor superior, de acordo com as repercussões nas AVD, sempre que não seja possível a correcção cirúrgica, e tendo como limite máximo o da amputação.
Instabilidades.
Desvios axiais.
Síndromes fémuro-patelares.
Sequelas de lesões meniscais.
Tibio-társica e pé.
Articulação tibio-társica.
Na avaliação destas sequelas há que atender a que 20º de flexão plantar permitem a realização da maioria das AVD, 35º permitem a realização de todas e 10º de flexão dorsal permitem a realização de praticamente todas as AVD.
A perda de alguns graus de flexão dorsal é mais incapacitante do que a perda da mesma amplitude na flexão plantar, devido à menor amplitude da flexão dorsal.
Artrodese ou anquilose em posição funcional.
Rigidez.
Laxidez.
Articulação sub-talar.
Na avaliação destas sequelas há que atender à mobilidade articular útil:
Valgo: com 5º é possível realizar praticamente todas as AVD;
Varo: com 5º é possível realizar a maioria das AVD e com 15º é possível realizar todos.
A perda do valgo é mais invalidante que a do varus já que a anquilose em varo é pior tolerada.
Artrodese ou anquilose em posição funcional.
Rigidez.
Articulações médio-társica (Chopart) e tarso-metatársica (Lisfranc).
Artrodese ou anquilose em posição funcional.
Rigidez.
Articulações metatarso-falângicas - dedos do pé.
Anquiloses e rigidez.
Anquiloses e rigidez combinadas.
7 - Dismetrias.
A avaliação de alongamentos e encurtamentos dos membros inferiores é efectuada sem ter em conta a compensação por ortótese.
D) Coluna vertebral
8 - Coluna cervical.
9 - Coluna torácica (dorsal), lombar e charneira lombo-sagrada.
10 - Coccix.
E) Bacia
11 - Bacia-Dores.
F) Outros quadros sequelares
As situações contempladas neste grupo só podem ser valorizadas enquanto entidades independentes, não devendo ser adicionadas às previstas nos outros grupos.
12 - Membro superior.
Cintura escapular.
Clavícula.
Braço.
Cotovelo.
Antebraço.
Punho.
13 - Membro inferior.
Fémur.
Joelho.
Perna.
Tíbio-társica/pé.
14 - Toráx.
15 - Coluna Vertebral.
16 - Pélvis.
4 - Sistema cárdio-respiratório (C).
As situações não contempladas neste capítulo, nomeadamente as de carácter excepcional, avaliam-se por analogia com as sequelas descritas e quantificadas.
A) Coração
Reportando-se à classificação que se segue, inspirada na da New York Heart Association (NYHA), o perito deve basear-se nas manifestações funcionais expressas pelo examinando, no exame clínico e nos diversos exames complementares de diagnóstico.
De entre os dados técnicos, a fracção de ejecção tem uma importância primordial para a quantificação objectiva das sequelas. O perito deve além disso ter em conta as exigências terapêuticas e a vigilância que esta impõe.
1 - Sequelas cardiológicas.
2 - Transplante.
A eventualidade de um transplante deve ter em conta a necessidade de exigências terapêuticas muito importantes e de uma vigilância particularmente apertada.
B) Aparelho respiratório
Qualquer que seja a origem da afecção pulmonar, a avaliação deve ter em conta a importância da insuficiência respiratória crónica que é apreciada a partir da gravidade da dispneia, graduada por referência à escala clínica das dispneias de Sadoul (Tabela 6), ao exame clínico especializado e aos exames complementares já efectuados ou requeridos no âmbito da perícia.
TABELA 6
Escala das dispneias de Sadoul
3 - Perda anatómica total ou parcial de um pulmão.
Estas taxas são acumuláveis com a taxa correspondente à eventual insuficiência respiratória associada.
4 - Insuficiência respiratória crónica.
CV: Capacidade Vital.
CPT: Capacidade Pulmonar Total.
VEMS: Volume Expiratório Máximo por segundo.
DEM: Débito Expiratório Médio.
PaO(índice 2): Pressão parcial de oxigénio no sangue arterial.
PaCO(índice 2): Pressão parcial de carbono no sangue arterial.
SaO(índice 2): saturação em oxigénio de hemoglobina no sangue arterial.
DLCO/VA: Medição da capacidade de difusão de monóxido de carbono.
5 - Sequelas dolorosas persistentes de toracotomia.
5 - Sistema vascular (V).
As situações não contempladas neste capítulo, nomeadamente as de carácter excepcional, avaliam-se por analogia com as sequelas descritas e quantificadas.
A) Sequelas arteriais, venosas e linfáticas
A taxa deve ter em conta as exigências terapêuticas e ou a vigilância médica.
1 - Arteriais.
2 - Venosas.
Trata-se de sequelas de flebite indiscutível, que devem ser avaliadas tendo em conta um eventual estado anterior.
3 - Linfáticas (ou linfoedema).
B) Baço
VI - Sistema digestivo (D)
As situações não contempladas neste capítulo, nomeadamente as de carácter excepcional, avaliam-se por analogia com as sequelas descritas e quantificadas.
A) Estomias cutâneas definitivas e incontinência
1 - Estomias.
2 - Incontinência fecal.
B) Perturbações comuns às diferentes afectações do aparelho digestivo
A taxa inclui a inerente à perda orgânica.
3 - Perturbações da absorção.
C - Hérnias e aderências.
VII - Sistema urinário (U)
As situações não contempladas neste capítulo, nomeadamente as de carácter excepcional, avaliam-se por analogia com as sequelas descritas e quantificadas.
A) Rim
1 - Nefrectomia.
2 - Insuficiência renal.
No caso particular de alteração da função renal de um indivíduo submetido a nefrectomia unilateral, a taxa correspondente à perda anatómica não é cumulativa, devendo, todavia, ser fixada uma taxa mínima de 15 %, em conformidade com o artigo 1 deste capítulo.
3 - Transplante.
B) Incontinência
4 - Incontinência.
C) Estomia
5 - Estomia.
VIII - Sistema reprodutor (R)
As situações não contempladas neste capítulo, nomeadamente as de carácter excepcional, avaliam-se por analogia com as sequelas descritas e quantificadas.
As repercussões endócrinas não se incluem nas taxas, devendo ser valorizadas no capítulo respectivo. Estas também não incluem as consequências na diferenciação sexual quando a lesão se produz antes da puberdade. Algumas das taxas contemplam a perda do órgão no seu contexto sócio-cultural.
A) Mulher
1 - Perda de órgão.
2 - Esterilidade.
B) Homem
3 - Perda de órgão.
4 - Esterilidade.
5 - Disfunção eréctil.
IX - Sistema glandular endócrino (G)
As situações não contempladas neste capítulo, nomeadamente as de carácter excepcional, avaliam-se por analogia com as sequelas descritas e quantificadas.
Os problemas relativos ao nexo de causalidade revestem-se, neste domínio, de particular complexidade. Com efeito, é extremamente raro observar um dano corporal constituído, unicamente, por um défice endócrino isolado.
Aqui, mais do que nos outros capítulos, convém apreciar o nexo de causalidade em função dos exames clínicos e das provas complementares efectuadas por especialista da área.
A avaliação é feita em função da adaptação ao tratamento, do seu controlo e da sua eficácia.
A) Hipófise
B) Tiróide
C) Paratiróide
D) Pâncreas endócrino
E) Supra-renais
F) Gónadas
X - Sistema cutâneo (P)
As situações não contempladas neste capítulo, nomeadamente as de carácter excepcional, avaliam-se por analogia com as sequelas descritas e quantificadas.
As taxas propostas tomam essencialmente em consideração as sequelas cutâneas para as funções próprias da pele (protecção e transpiração) e não incluem as consequências estéticas e as limitações de movimentos, que devem ser valorizadas independentemente.
A avaliação de sequelas cutâneas a nível da face, mãos e região genital, deve suscitar, pelas suas especificidades, uma ponderação acrescida. Por ser possível que sequelas cutâneas de dimensões mais reduzidas possam, em função da sua localização, ter consequências mais significativas do que outras de maior dimensão, os intervalos propostos no quadro seguinte apresentam sobreposições.
A) Queimaduras profundas ou cicatrizações patológicas
Valorizam-se segundo a percentagem de superfície corporal atingida pelas lesões.